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ESE DEPARTAMENTAL
SOLUCIÓN SALUD
CONSENTIMIENTO
INFORMADO PARA
PROCEDIMIENTOS
AMBULATORIOS
Versión 2
Código FRGQA-46
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Fecha Vigencia
Documento Controlado
2016/05/11
CONSENTIMIENTO INFORMADO PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS
FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Consentimiento para
intervención quirúrgica ________
Consentimiento para procedimiento especial
________
Yo__________________________________________________________________
(Nombres y Apellidos de la Usuaria
con Documento de identidad Nº ______________________DE__________________
(Tipo y Número)
De ______años de Edad en forma voluntaria consiento, que funcionario:
_________________________________________________________________,
(Nombres, Apellidos y Cargo del funcionario)
NOMBRE DEL PACIENTE:
____________________________________________________________
Tipo de Intervención y/o
Procedimiento:______________________________________________________
__________________________________________________________________
Yo________________________________________________________________
mayor de edad identificado(a) con documento de identidad número
_______________ actuando en nombre propio o como representante legal de
_________________________________________________________________
1. Por medio de la presente constancia, en pleno y normal uso de mis facultades
mentales, otorgo en forma libre mi consentimiento al Centro de Atención de
___________________________. Adscrito a la E.S.E Departamental
“Solución Salud” del Meta, para que por intermedio de sus médicos en
ejercicio legal de su profesión, así como por los demás profesionales del área
de la salud que se requieran y con el concurso del personal auxiliar de
servicios asistenciales de la Entidad, sea realizado el procedimiento indicado
en el renglón Tipo de Intervención y/o Procedimiento.
2. El Centro de Atención de ___________________________. Adscrito a la
E.S.E Departamental “Solución Salud” del Meta, queda autorizado para llevar
a cabo, a través de sus médicos la práctica de conductas o procedimientos
adicionales a los ya autorizados si en el curso de la intervención quirúrgica
Calle 37 No. 41-80 Barzal Alto Villavicencio - Meta
 PBX: 6610200, Línea Gratuita: 018000918663
www.esemeta.gov.co
[email protected]
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llegaran a presentarse situaciones advertidas previamente por el equipo de
salud como posibles complicaciones o situaciones imprevistas.
3. He sido informado(a) suficientemente y he comprendido adecuadamente los
efectos colaterales y riesgos inherentes (complicaciones previsibles) del Tipo
de Intervención y/o Procedimiento Quirúrgico que requiero como son:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
4. He sido informado(a) suficientemente y he comprendido adecuadamente los
efectos colaterales y riesgos inherentes (complicaciones previsibles) del
Procedimiento
Anestésico
como
son:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
5. Igualmente otorgo mi consentimiento para que la anestesia local sea aplicada
por parte del médico quien practique el procedimiento o por un médico
anestesiólogo si por las características de la intervención y/o procedimiento
quirúrgico se requiere anestesia general o regional utilizando la técnica
anestésica que considere más aconsejable de acuerdo con mi condición
clínico-patológica y al tipo de intervención.
6. El Centro de Atención de ___________________________. Adscrito a la
E.S.E Departamental “Solución Salud” del Meta, queda autorizado para
ordenar la disposición final de los componentes anatómicos que sean retirados
de mi cuerpo, previa toma de muestras o partes adecuadas con destino a
exámenes anatomopatológicos.
7. Me comprometo como paciente a seguir las instrucciones de cuidado posoperatorio y asistir a los controles médicos, como parte del plan de
tratamiento.
Certifico que he leído, comprendido y aceptado lo anterior.
______________________________________________________________
Firma y cédula del paciente o representante legal.
_____________________________________________________________
Firma, sello y registro del médico tratante.
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Firma, sello y registro del médico que aplica la anestesia o anestesiólogo.
Rechazo el tratamiento y declaro que he sido ampliamente informado de las
consecuencias de mi decisión, dentro de las cuales se encuentran:
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Firma y cédula del paciente o representante legal.
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Firma, sello y registro del médico tratante.
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