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SUNSET CARDIOLOGY, P.L. Nombre del paciente Fecha Rason por la visita: Telefono SI USTED TIENE HISTORIA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES MEDICAS POR FAVOR SELECCIONE. SI NO SI NO SI NO Diverticulitis Reflujo gastrico Ulceras gastricas Colitis Problema del colon Problema del esofago Dolor de pecho Presion Alta Infarto Tiene Marcapaso Angina de pecho Cardiomiopatia Palpitaciones Electro Anormal Latidos irregulares del corazon Desmayo Sincope Derrame Cerebral Aneurisma Soplo del corazon Enfermedad Vascular Problema de circulacion Obstruccion de Carotidas Falta de aire Retencion de liquido Problema de valvula de corazon Obstruccion Coronaria Isquemia Estenosis Colesterol Trigliceridos Ha tenido cirugia de corazon Usted toma Coumadin Toma medicina para el corazon Se ha hecho Cateterismo Asma Emfisema Pulmonar Bronquitis Cronica Tos cronica Disminucion de la audicion Hepatitis Anemia Leucemia Problema con la sangre Historia Social Historia de familia/Relacion a usted Cancer en la familia? CANCER Pression Alta Donde? Usted Fuma Quato por dia? Ha fumado en el pasado? Usted toma bebida alcolica Cuanto? Problema del rinon Sangre en la orina Diabetes Mucha sed Fatiga Sudoraciones Problema de tiroides Lupus Esclerosis Multiple Parkinson Migrana Epilepsia Mareos Perdida de memoria Erucciones en la piel Soriasis Ulceras en la piel Problemas del corazon Problemas en la sangre Diabetes USTED SE HA HECHO PRUEBA DE ESTERA(CUANDO)-DONDE? USTED SE HA HECHO ECHOCARDIOGRAMA(CUANDO)-DONDE? USTED SE HA PUESTO UN MONITOR POR 24 HORAS? (CUANDO)-DONDE? USTED HA VISTO UN CARDIOLOGY EN EL PASADO? (NOMBRE) Artritis Artritis Reumatica Dolor muscular Osteoporosis Dolor en las piernas Depresion Ansiedad Bipolar Paranoia Orina normal Heces fecales normal Perdida de peso Aumento de peso Ronquidos Fiebre Usted ha tenido Cancer
