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AUTOR: MCHUGH, R. K.; MURRAY, H. W.; & BARLOW, D. H. (2009)
TEXTO: “LOGRAR UN EQUILIBRIO ENTRE FIDELIDAD Y ADAPTACIÓN EN LA DISEMINACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS
APOYADOS EMPÍRICAMENTE. LA PROMESA DE LAS INTERVENCIONES TRANSDIAGNÓSTICAS.
RESUMEN
La evaluación de la fidelidad de los tratamientos es un aspecto metodológico central en los estudios de resultados de
esos tratamientos, que influye tanto en el grado en que los cambios pueden ser atribuidos a la intervención, como en la
capacidad de replicarla y diseminarla.
INTRODUCCIÓN
TRANSPORTABILIDAD 
El grado en que los tratamientos que demuestran eficacia en diseños de investigación
controlados pueden ser utilizados con beneficios similares en los distintos contextos de
provisión de servicios de salud mental.
Los estudios sobre la EFECTIVIDAD de los tratamientos sugieren que es posible obtener beneficios similares a los
observados en los estudios de eficacia; sin embargo, las condiciones necesarias para el excito en la aplicación fuera del
contexto de investigación no son plenamente comprendidas y los estudios de efectividad difieren en el grado en que
utilizan procedimientos similares a los utilizados en los estudios controlados.
Un componente crítico de los ESTUDIOS DE EFICACIA es el grado en que los tratamientos se administran de manera
competente y según lo previsto: esto impacta tanto en la validez interna como en la validez externa de éstos estudios, y
tiene implicaciones en la capacidad para atribuir los cambios en la sintomatología a la intervención, así como en la
replicación y diseminación de los tratamientos.
Se emplean procedimientos intensivos de capacitación, supervisión y monitoreo permanente para maximizar la fidelidad
en ESTUDIOS DE EFICACIA; de hecho, estos estudios establecen normas a priori para la adecuada fidelidad, de manera
que aquellos casos en los que estas normas no se cumplen, son excluidos del análisis de datos.
Aunque estas normas estrictas se pueden emplear en entornos controlados, la formación en el contexto de la
diseminación de los tratamientos presenta un desafío particular: el proceso de formación es costoso y los métodos
tradicionalmente utilizados para la diseminación de los tratamientos no son suficientes para capacitar efectivamente a
los profesionales. Además, debido a los costos que demandan la supervisión, el feedback y el control de la fidelidad,
muchos programas de diseminación no incluyen estos procedimientos en sus esfuerzos de implementación.
Dados los altos niveles de control necesarios para llevar a cabo investigaciones de eficacia, las intervenciones requieren
un cierto nivel de adaptación con el fin de ser utilizadas en los contextos de prestación de servicios, donde los factores
contextuales influyen en la viabilidad de dichos controles. La ADAPTACIÓN facilita la adopción y previene desvíos.
Ahora bien, pese a que la adaptación puede facilitar las tasas de adopción y transportabilidad a contextos clínicos
heterogéneos, también puede atenuar o poner en peligro la EFECTIVIDAD de las intervenciones a través de la alteración
de las condiciones en las cuales fueron probadas.
El tema del EQUILIBRIO adecuado entre FIDELIDAD y ADAPTACIÓN es un tema de investigación especialmente
importante.
Aunque los manuales de tratamiento proporcionaron una oportunidad sin precedentes para la estandarización y
diseminación de los tratamientos psicológicos, aún persisten algunas críticas a las INTERVENCIONES MANUALIZADAS.
Por otro lado, la diseminación de estos tratamientos es irregular. El reconocimientos de las limitaciones de los manuales
ha conducido al desarrollo de nuevas estrategias de tratamientos que introducen flexibilidad en la estructura de los
TAEs.
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Los TRATAMIENTOS TRANSDIAGNÓSTICOS ó BASADOS EN PRINCIPIOS  tienen como objetivo tratar trastornos
similares utilizando intervenciones que focalizan en procesos subyacentes comunes a todos ellos, ó que utilizan reglas
para tomar decisiones que permitan determinar el uso y la dosis de los componentes del tratamiento, basados en la
presentación individual de los síntomas.
Estos tratamientos brindan la oportunidad de flexibilizar los tratamientos manualizados, al permitir una mayor
heterogeneidad en la presentación clínica y al brindar oportunidades para adaptar la intervención al paciente individual.
Como tales, estos tratamientos pueden facilitar un equilibrio entre la fidelidad y la flexibilidad que maximiza los
beneficios de ambas.
FIDELIDAD AL TRATAMIENTO
Hay gran inconsistencia en cómo se define la fidelidad, lo cual se refleja en los diversos resultados de los estudios que ha
evaluado la fidelidad de los tratamientos:
1. La FIDELIDAD al tratamiento fue inicialmente conceptualizada como sinónimo de integridad del tratamiento, o
del grado en el cual una intervención se hacía según lo previsto.
2. Moncher y Prinz (1991) articularon una definición de FIDELIDAD al tratamiento conformada tanto por la
integridad del tratamiento como por la diferenciación del tratamiento, prestando atención a la fidelidad no solo
como representativa de los componentes que deben ser administrados, sino también de aquellos que no deben
ser administrados o que son característicos de otra intervención.
3. Una conceptualización más compleja de FIDELIDAD enfatiza no solo en la importancia de la adherencia en la
administración del tratamiento (es decir, integridad y diferenciación), sino también la importancia de las
variables relacionadas a la recepción y aprobación de la intervención por parte del paciente (contribuye a la
fidelidad en grado en que el paciente comprende la intervención y la utiliza según lo previsto, tanto en sesión
como fuera de ella). (Lichstein y cols. 1994)
La inconsistencia en la definición de fidelidad también se refleja en la VARIABILIDAD de cómo se la MIDE:
1. Los procedimientos comúnmente usados incluyen la identificación de los elementos centrales del tratamiento y
la evaluación de su grado de cumplimiento por los profesionales, los supervisores, o por los evaluadores
independientes. De modo afín, los estudios usaran estos procedimientos para evaluar la diferenciación del
tratamiento.
2. También varían entre estudios la frecuencia de las mediciones, la intensidad y la estandarización. La adherencia
del paciente se evalúa habitualmente basándose en lo dicho por el propio paciente o en la evidencia de la
realización de tareas.
A pesar de estas limitaciones, asegurarse un alto nivel de fidelidad al tratamiento se ha convertido en un elemento
básico de los estudios clínicos aleatorizados y controlados, y se la supone una consideración metodológica básica, a
pesar de que las inconsistencias en la aplicación y en las normas continúan siendo un problema.
REVISION DE LA ASOCIACIÓN: FIDELIDAD – RESULTADO DEL TRATAMIENTO
Los estudios han mostrado resultados diversos con respecto a la relación entre la fidelidad y el resultado; sin embargo,
los resultados de los estudios de efectividad y diseminación parecen mostrar una mayor relación en comparación a los
estudios de eficacia.
En suma, las conclusiones sobre la relaciones entre fidelidad y resultado en estudios de eficacia sobre intervenciones
cognitivo-conductuales han sido más inconsistentes.
La consistencia de la adaptación con el modelo general de tratamiento puede ser critica para el excito de la flexibilidad.
La adherencia estricta puede derivar en la disminución de la receptividad del paciente a la intervención en algunos
casos, y por lo tanto impactar negativamente en la fidelidad.
En general, estos estudios insinúan resultados variables en los estudios de fidelidad en estudios de eficacia, con una
asociación positiva más consistente entre fidelidad y resultado en estudios de efectividad y de
diseminación/implementación.
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LA ADHERENCIA DEL PACIENTE Y EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO
Otro componente importante de la fidelidad al tratamiento es  la adherencia del paciente a la intervención. En efecto,
el cumplimiento de tareas para el hogar, un componente clave de la adherencia del paciente a las terapias cognitivoconductuales, fue significativamente asociado con el resultado del tratamiento en una revisión de diseño meta-analítica.
Esta asociación ha sido repetidamente demostrada en el tratamiento de la ansiedad, la depresión, y el abuso de
sustancias.
Ahora bien, la evaluación de la conformidad con las tareas para el hogar en estudios clínicos ha sido inconsistente y
frecuentemente involucra medir la conformidad sólo como el cumplimiento de las tareas para el hogar, sin
consideración de la calidad.
El uso que el paciente hace de los componentes de la intervención, tanto durante el tratamiento agudo como luego de
la terminación del tratamiento, es también importante para la recepción de la intervención.
LA FLEXIBILIDAD Y EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO
Algunos han argumentado que la adaptación de los formatos originales es necesaria para transportar los tratamientos a
los contextos de prestación de servicios. Sin embargo, no está clara la forma en que debería hacerse la adaptación.
1. Algunos describen el concepto de “flexibilidad dentro de la fidelidad” haciendo una distinción entre el uso
flexible de un tratamiento y la baja adherencia a un tratamiento. Su definición permite hacer ajustes a los
componentes del protocolo basados en diferencias individuales relevantes, como la etapa de desarrollo, y la
capacidad cognitiva.
2. Otros sugieren que la flexibilidad dentro del contexto del modelo es importante en la aplicación de la Terapia
Dialectico Conductual; indican que existen varios riesgos en la adaptación, incluyendo la potencial perdida de
efectividad, y hacen hincapié en que la adherencia al modelo de tratamiento sea mantenida en cualquier
adaptación especifica del encuadre.
EL PAPEL DE LA COMPETENCIA
La capacidad de aplicar flexiblemente un tratamiento mientras se sigue adhiriendo a él puede requerir un conjunto de
habilidades particularmente avanzadas.
Algunos autores definen las “META-COMPETENCIAS” como  el nivel de competencia asociado con un entendimiento
tanto de la teórica y la aplicación, como de la habilidad de trabajar flexiblemente y dentro de la adherencia para adaptar
el modela a las necesidades individuales del paciente. Este tipo de habilidad puede ser un objetivo de formación difícil y
es particularmente difícil de medir.
La relación conceptual entre competencia y fidelidad carece de un consenso claro en el campo. En particular, ha estado
faltando una definición clara de competencia que facilite su medición. Los datos disponibles sobre la asociación entre la
competencia y el resultado sugieren que, al igual que con la evidencia de otros estudios de fidelidad, hay una asociación
débil o inconsistente entre la competencia y los resultados en el paciente en los estudios de eficacia.
El desarrollo de indicadores de competencia claramente definido será importante para la elaboración de modelos de
formación y evaluación para los esfuerzos de diseminación e implementación, y pueden ser un elemento clave para
lograr la adherencia flexible en la aplicación del tratamiento.
TRATAMIENTOS TRANSDIAGNÓSTICOS, MODULARES Y BASADOS EN PRINCIPIOS
Actualmente, la asociación entre fidelidad, flexibilidad en la adaptación y resultados del tratamiento sigue sin ser clara,
dados los resultados contradictorios. Sin embargo, en base a la literatura disponible, la fidelidad (por parte del paciente
y el terapeuta) al transportar los tratamientos a los contextos de provisión de servicios de salud mental, parece ser un
fuerte predictor de los resultados del tratamiento.
Además, cuando se mantiene la adherencia, la FLEXIBILIDAD no atenúa el resultado del tratamiento, lo que indica que
puede ser posible utilizar adaptaciones (que facilitarían la diseminación de los tratamientos) mientras se mantiene la
adhesión al mismo.
El reciente desarrollo de protocolos de tratamiento transdiagnósticos puede proporcionar una oportunidad
prometedora para lograr este equilibrio entre fidelidad y flexibilidad.
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TRATAMIENTOS TRANSDIAGNÓSTICOS
La razón fundamental para los TRATAMIENTOS TRANSDIAGNOSTICOS se ha centrado en  las similitudes entre
diferentes trastornos, en particular entre los de una misma clase diagnóstica, aquellos con características clínicas
superpuestas, o aquellos con altos niveles de ocurrencia simultánea o mecanismos de mantenimiento comunes.
Dado el SOLAPAMIENTO SUSTANCIAL y la COMORBILIDAD ELEVADA, los trastornos emocionales en general, y los
trastornos de ansiedad en particular, han sido la principal área de interés en investigación hasta la fecha.
De hecho, los tratamientos cognitivo-conductuales para cada uno de los trastornos de ansiedad son muy similares y
suelen incluir los mismo componentes básicos.
EJEMPLO: Barlow y colaboradores (2004) desarrollaron un PROTOCOLO DE TRATAMIENTO UNIFICADO para los
trastornos emocionales, caracterizados como trastornos del estado de ánimo unipolares y trastornos de
ansiedad. El desarrollo de este protocolo unificado fue motivado por investigaciones que identificaron
similitudes a través de diferentes trastornos emocionales, incluyendo la presencia de características comunes
entre los trastornos, las altas tasas de comorbilidad y la obtención de mejores resultados para las condiciones
comórbidas al tratar un trastorno principal. El protocolo unificado es un tratamiento cognitivo-conductual
basado en exposición que se centra en cambiar las respuestas des-adaptativas frente a experiencias
emocionales.
Se han desarrollado intervenciones similares para todos los trastornos de ansiedad, muchas con formato grupal,
y se encuentran en fases relativamente tempranas de desarrollo y evaluación.
TRATAMIENTOS MODULARES
Los enfoques modulares de tratamiento equilibran la estructura del tratamiento, incluyendo el mantenimiento de la
fidelidad a los principios conceptuales teóricos, con la flexibilidad en la aplicación de estrategias basadas en las
presentaciones clínicas individuales, el funcionamiento psicosocial y los objetivos de tratamiento identificados.
Muchos tratamientos manualizados están virando hacia una aplicación más flexible, haciendo hincapié en la flexibilidad
de los pasos del tratamiento para reflejar las diferencias individuales, tales como la motivación y la severidad de la
patología.
EJEMPLO: La presentación clínica de los trastorno de ansiedad en los niños varía considerablemente; sin
embargo, los síntomas suelen estar relacionados con los mismos procesos patológicos subyacentes. La Terapia
Cognitivo-Conductual Modular para Trastornos de Ansiedad en la Infancia fue desarrollada para abordar
sistemáticamente estos procesos comunes, utilizando un enfoque modular flexible basado en la formulación del
caso. Este tratamiento ha demostrado eficacia en un estudio piloto. En este tratamiento se recomiendan 4
módulos básicos para todos los pacientes, incluyendo: PSICOEDUCACION, AUTO-MONITOREO, EXPOSICIÓN y
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS. Se pueden añadir módulos complementarios, como el uso de recompensas,
entrenamiento en habilidades sociales y re-estructuración cognitiva, en función del juicio clínica del terapeuta
para tratar otros síntomas presentes.
TRATAMIENTOS BASADOS EN PRINCIPIOS/COMPONENTES
Dada la proliferación de tratamientos que se ha producido en el campo, han ido ganando apoyo los beneficios del
movimiento orientado hacia los tratamientos basados en “INGREDIENTES ACTIVOS”. Este enfoque, también llamado
“modelo de destilación y adecuación”, se emplea para identificar los componentes comúnmente utilizados en los
protocolos, con el fin de reducir un gran número de tratamientos a un conjunto común de principios de tratamiento.
Estos principios podrán luego corresponder a pacientes específicos basados en la evidencia disponible para su uso en
pacientes con características similares.
EJEMPLO: El ejemplo más avanzado es el enfoque de “elementos comunes”, que fue motivado por el
reconocimiento de la gran cantidad de tratamientos disponibles para niños y la dificultad inherente para
seleccionar las intervenciones apropiadas.
FIDELIDAD, ADAPTACIÓN Y EL FUTURO DE LOS TRATAMIENTOS TRANSDIAGNÓSTICOS
Aunque los resultados son preliminares y aún falta mucha investigación para determinar si las modalidades de
tratamiento transdiagnósticos son eficaces y efectivas para el tratamiento de trastornos psicológicos, los resultados
hasta la fecha son muy prometedores.
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En relación con el problema de equilibrar fidelidad y adaptación, estos tratamientos proporcionan una estrategia
conducente al permitir la adaptación de intervenciones basadas en el contexto y el paciente individual, mientras que
también permiten delinear los componentes del tratamiento que favorecen que éste sea replicado fiablemente.
De esta manera, al proveer un diseño más flexible que ya no requiere la adhesión rígida a los componentes del
tratamiento en un tiempo y orden estrictos, los tratamientos transdiagnósticos más flexibles pueden desplazar la
variable relevante al grado de habilidad o de competencia con el que se administran los componentes.
Por otra parte, estas intervenciones son consistentes con el movimiento hacia la atención personalizada de la salud
mental. Además, estos tratamientos pueden presentar grandes ventajas en relación a la diseminación de un tratamiento
orientado a un solo trastorno.
Los PROTOCOLOS TRANSDIAGNÓSTICOS ofrecen un número drásticamente reducido de formación necesaria y, por lo
tanto, redundan en un ahorro sustancial de costos en comparación con los tratamientos focalizados en un solo
trastorno. Además, dada la amenaza potencial que representa no incluir el entrenamiento en competencias y el
monitoreo de la fidelidad y el feedback, este ahorro puede permitir una formación más intensiva en un solo tratamiento
obteniendo mejores resultados.
CONCLUSIÓN
Si la flexibilidad puede lograrse mientras se mantiene la fidelidad al modelo de tratamiento, pueden alcanzarse los
beneficios tanto de la adherencia como de la adaptación. El movimiento hacia protocolos de tratamiento más flexibles
que mantengan la especificidad necesaria para ser replicados puede significar la próxima revolución en el tratamiento
de trastornos psicológicos.
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