Download Atención odontológica de pacientes con Trastorno del Espectro

FORMULARIO INSCRIPCION CURSO
“Atención odontológica de pacientes con Trastorno del Espectro Autista: Una
mirada integral”
25-26 de Noviembre de 2016
DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
CEDULA DE IDENTIDAD
TELEFONO
DIRECCION
NOMBRES
COMUNA
CIUDAD
CORREO ELECTRONICO
CATEGORIA DE SOCIO
(marcar con X)
SOCIO SCHOP- FILIALES
ESTUDIANTES POSGRADO
HASTA 30
OCTUBRE
$ 15.000
$ 15.000
HASTA 25
NOVIEMBRE
$ 20.000
$ 20.000
NO SOCIO
$ 20.000
$ 25.000
FORMA DE PAGO:
TRANSFERENCIA
DEPOSITO BANCARIO
EFECTIVO
Datos para Transferencia y Depósitos Bancarios
Bárbara Hope López
Cuenta Vista N° 70-03-53030-7
Banco Santander
RUT. 15.244.540-7
Enviar copia a correo electrónico:
[email protected]
FECHA
2016
DIA
MES
AÑO