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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
HOSPITALIZACIÓN COMO FACTOR DE RIESGO DE
COLONIZACIÓN COLÓNICA POR BACTERIAS GRAM
NEGATIVAS EN NEONATOS EN EL HOSPITAL BELÉN DE
TRUJILLO, ENERO-ABRIL 2015
PROYECTO DE TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
AUTOR: CHOMBA VALVERDE, JULIO CESAR
ASESORA: DRA. LUZ CISNEROS INFANTAS
Trujillo - Perú
2015
1
MIEMBROS DEL JURADO
----------------------------------------------------------------------DR. WILLIAM YNGUIL AMAYA
----------------------------------------------------------------------DR. ELIDE CORONEL DE HUERTA
----------------------------------------------------------------------DR. FRANCISCA ZAVALETA GUITIERREZ
2
ASESORA:
DRA. LUZ CISNEROS INFANTAS
3
DEDICATORIA
Quiero dedicar este trabajo en primer lugar a Dios en quien
deposito mi Fe y es mi Guía, un agradecimiento muy especial
a mi madre Carmen quien supo guiarme con cada día y en
cada paso que daba y a quien le debo todo, a mi padre Julio
quien con su ejemplo nos impartía más de una enseñanza.
A mis hermano por ser mi ejemplo a seguir por apoyarme y
aconsejarme para lograr mis metas. Gracias a mi abuela María
quien con su cariño siempre reconfortaba mi alma. Un
reconocimiento especial a mi abuelo Virgilio que dios tenga en
su gloria. Gracias Katty por apoyarme y siempre estar a mi
lado en cada día y por darme muchas alegrías.
Gracias a mis maestros por todas sus enseñanzas
por su paciencia y gratos momentos durante la vida universitaria. Gracias a mi
asesora por todo su apoyo y por sus enseñanzas impartidas.
Gracias a mis pacientes por permitirme aplicar
Mis conocimientos, por ser parte fundamental de
la travesía que hace años decidí empezar y hoy logré terminar
4
INDICE
RESUMEN……………………………………………………………………….……01
ABSTRACT……………………………………………………………………………02
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………….…..03
PROBLEMA CIENTIFICO…………………………………………………………...09
MATERIAL Y MÉTODOS.………………………...………………………………....10
RESULTADOS…………………………………….………………………….…….....20
DISCUSIÓN…………………………………………..………………………….…….31
CONCLUSIONES.…………………………………..…………………………….…..34
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………….…..…………….....35
ANEXOS………………………………………………………………….…….….…..38
5
RESUMEN
Objetivo: Determinar si la hospitalización es un factor de riesgo de colonización colónica por
bacterias Gram negativas en neonatos atendidos en el Hospital Belén de Trujillo, en el periodo
Enero-Marzo 2015.
Material y métodos: Se llevó a cabo un estudio de prevalencia, prospectivo, transversal,
analítico, de asociación. La población estuvo constituida por 40 pacientes neonatos de entre 7
días y 28 días que estuvieron hospitalizados y no hospitalizados según criterios de inclusión y
exclusión establecidos.
Resultados: Se halló un RR de colonización colónica por Gram negativos en neonatos
hospitalizados de 9.5, con un intervalo de confianza al 95% entre 2.5 y 35.5 de límites. Prueba
de Razón de Chi-Cuadrado de Pearson con un valor de 28.97 y un valor de P de 0.00*, por lo que
podemos decir que existe razón suficiente para afirmar que la hospitalización está asociada a
colonización colónica por bacterias Gram negativas.
Conclusión: La hospitalización si es un factor de riesgo de Colonización colónica por bacterias
Gram negativas en neonatos a término
Palabras clave: Colonización colónica bacterias Gram negativas, neonatos hospitalizados.
1
ABSTRACT
Objective: To determine whether hospitalization is a risk factor for colonic Gram Negative
Bacterial Colonization in Neonates treated at the Bethlehem Hospital of Trujillo, in the period
January-March 2015
Material and methods: A prevalence study, prospective, cross-sectional, analytical, association
took place. The population consisted of 40 patients Neonates between 7 days and 28 days were
hospitalized and non-hospitalized neonates according to inclusion and exclusion criteria
established
Results: RR colonic colonization was found by Gram negative 9.5 in hospitalized infants with a
confidence interval of 95% between 2.5 and 35.5 limits. Ratio test Pearson Chi-Square with a
value of 28.97 and a P value of 0.00 *, so we can say that there is reason to assert that
hospitalization is associated with colonic colonization by Gram negative bacteria.
Conclusions: Hospitalization if it is a risk factor for colonic Gram Negative Bacterial
Colonization in Neonates term
Keywords: Colonic colonization, Gram negative bacteria, Hospitalized
2
INTRODUCCIÓN
La comunidad microbiana que habita en el tracto gastrointestinal humano se
caracteriza por ser una población altamente densa, con amplia diversidad e interacciones
complejas. Entre los principales microorganismos presentes en el intestino humano,
predominan las bacterias, se encuentran en menor proporción los protozoarios; en cambio,
en los organismos herbívoros hay una amplia variedad de hongos, además de levaduras y
bacteriófagos1.
Se ha estimado que en el contenido del colon humano se encuentran > 1011 bacterias
por gramo de heces y en él existen más de 400 especies diferentes. Es importante señalar
la relación que se establece entre los microorganismos y el hospedero, como resultado de
la influencia inmunológica, nutricional y fisiológica, y los procesos propios de los
microorganismos. Además, cabe considerar que la microbiota gastrointestinal tiene la
capacidad de adaptarse metabólicamente y renovarse rápidamente2.
El tracto gastrointestinal se considera un tubo anatómico especializado el cual está
dividido en varias regiones, y se extiende desde la boca hasta el ano. El estómago y la
porción proximal del intestino delgado contienen, relativamente, un número bajo de
microorganismos (103- 105 bacterias por gramo) debido al pH bajo y un flujo rápido. Los
lactobacilos, tolerantes al pH bajo, y los estreptococos predominan en la parte superior del
intestino delgado. A nivel del íleon hay cierta diversidad microbiana y un número
considerable de bacterias (108 por gramo), ya que esta parte del intestino es una zona de
transición hacia el intestino grueso3. El colon es el sitio primario de la colonización
bacteriana a causa de su lento movimiento; y se caracteriza por tener un número
considerable de bacterias (1010-1011 por gramo) además de tener un potencial redox bajo y
una alta concentración de ácidos grasos de cadena corta3.4.
El establecimiento de la microbiota normal intestinal tiene implicaciones importantes
en la salud y/o la enfermedad. La microbiota no sólo es una barrera entre el hospedero y el
medio ambiente, sino también un factor clave en la estimulación y desarrollo del sistema
3
inmune además la microbiota interfiere en el establecimiento de microorganismos
naturalmente patógenos, facilita la predigestión de varios alimentos e influye en la
morfología intestinal, creando un microambiente ecológico simbiótico de protección5.
En los neonatos el tracto digestivo es estéril al momento de nacer y se coloniza
paulatinamente a una velocidad que depende de: la lactancia materna, el medio ambiente,
factores estresantes durante el embarazo e influencia al nacimiento de la microbiota fecal
de la madre. El establecimiento de la microbiota intestinal inicia con la colonización
temprana del recién nacido con enterobacterias, coliformes, lactobacilos y estreptococos,
seguidos por una sucesión rápida de anaerobios, como Bacteriodes, Clostridium,
Bifidobacterium y Eubacterium, los dos últimos son probióticos6.
Este proceso natural de colonización se ve alterado en los neonatos que se encuentran
hospitalizados, lo cual es favorecido por el ambiente poco aséptico en estas salas que
paradójicamente tienen varios microorganismos entéricos resistentes, el uso de antibióticos
de amplio espectro que contribuyen a la colonización selectiva por bacterias patógenas
resistentes a antibióticos y por hongos. Además la mayoría no reciben alimentación enteral
de forma inmediata posterior al nacimiento y cuando son alimentados algunos reciben
fórmula y no leche humana7.
En condiciones normales, la flora habitual adquirida durante el parto probablemente
sea necesaria para el desarrollo de la inmunidad sistémica y mucosa del recién nacido, se
ha encontrado evidencia de inoculación durante su paso por el canal del parto con una flora
diversa de bifidobacterias, enterobacterias, bacteroides clostridium y cocos gram positivos,
posterior a esta inoculación dicha flora intestinal cambia rápidamente presumiblemente
bajo la influencia de la dieta5.
El uso de medicamentos como antiácidos y el uso de esteroides prenatales alteran la
colonización intestinal, varios estudios han demostrado que la colonización intestinal por
microorganismos patógenos precede el inicio de una infección. La siembra de
microorganismos intestinales en la piel de los pacientes y superficies externas contribuyen
a la transmisión nosocomial de patógenos multirresistentes8.
4
La lactancia materna promueve la aparición de determinadas bacterias las cuales son
las primeras que colonizan el intestino delgado del neonato, impidiendo el asentamiento y
proliferación de bacterias patógenas y por lo tanto disminuyen el riesgo de enfermedades
infecciosas. Según el departamento de medicina clínica y experimental neonatal de la
Universidad de Ferrara en Italia, los neonatos a término alimentados por leche materna
inducen el desarrollo de una flora rica en bacterias Gram positivas como Bifidobacterium
spp. y además de otros anaerobios obligados tales como Clostridium spp. y Bacteroides
spp, son más raramente aislados Enterobacterias y Enterococos9.
Los neonatos alimentados por fórmula a menudo son colonizados por otros
anaerobios, además de la Bifidobacterias y bacterias anaerobios facultativas. En neonatos
hospitalizados en la unidad neonatal de cuidados intensivos quienes estuvieron expuestos
a tratamiento antibiótico prolongado y nutrición parenteral, el intestino es colonizado con
un pequeño número de especies bacterianas Gram positivas como Lactobacillus y
Bifidobacterias; las especies predominantes en dichos neonatos son Enterococos faecalis,
E. coli, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoníae, Staphyloccocus epidermidis y
Staphyloccocus haemolyticus10.
El colon es uno de los principales reservorios y uno de los sitios más colonizados por
microorganismos que son la etiología de infecciones nosocomiales, que conllevan a un
mayor riesgo de muerte y comorbilidad neonatal así como mayor tiempo de estancia
hospitalaria11.
Varios investigadores han especulado que la diferencia en la flora intestinal entre los niños
alimentados con leche materna y por fórmula contribuyen a los beneficios funcionales que
presenta la leche materna en comparación con la fórmula, que son, protección contra las
infecciones gastrointestinales y la inducción a la tolerancia oral de los alérgenos dietéticos.
Por lo tanto es obvio que uno de los objetivos para el mejoramiento de las fórmulas actuales
para infantes sea lograr una flora intestinal con alimentación por fórmula que sea muy
similar a la de infantes alimentados con leche materna12.
La dificultad de evaluar adecuadamente la flora intestinal de las muestras de heces es
una de las mayores desventajas en los estudios de los efectos de la dieta temprana en el
5
desarrollo de la flora intestinal. La mayoría de las enumeraciones de los diferentes grupos
de bacterias en estos estudios se logra mediante cultivos en medios específicos. Sin
embargo, está claro que las técnicas de cultivo están entorpecidas porque ciertas especies
de bacterias no pueden ser cultivadas y porque la mayoría de los medios utilizados para la
cuantificación de los grupos no son específicos13.
Métodos alternativos para una identificación y detección confiable de los microorganismos
están basados en la detección del 16S rRNA o su gen codificador. La reacción en cadena
de la polimerasa (PCR) y amplificación del gen 16S rRNA directamente de las colonias
encontradas en las placas de agar, seguidas por un análisis de secuencia, hace posible
identificar estas colonias sin mayores pasos de cultivo. Más aún, sondas específicas basadas
en los oligonucleótidos del 16S rRNA han sido desarrolladas para detectar diferentes
grupos de bacterias directamente en muestras fecales por medio de la hibridización in situ
por inmunofluorescencia (FISH por sus siglas en Ingles)14,15.
Gordon J, et al (Irlanda, 2008); llevo a cabo un estudio con la finalidad de comparar la
flora intestinal entre neonatos en función del periodo de tiempo de hospitalización y el tipo
de alimentación recibida por medio de un estudio de cohortes prospectivas en el cual se
incluyeron a 3 grupos de neonatos con distintos periodos de estancia hospitalaria 0-1 días,
2-5 días, 6 semanas, en el que se incluyeron a 31, 41y 33 neonatos respectivamente a
quienes se realizó la valoración del perfil microbiológico de muestras fecales
encontrándose diferencias significativas entre los 3 grupos (p<0.05); describiéndose en
general el predominio de las especies de Estaflilococo aureus en todos los neonatos
alimentados con leche materna, Escherichia coli predomino en neonatos con mayor
estancia hospitalaria alimentados con formula láctea mientras que los bifidobacterium
predominaron entre los neonatos con menor estancia hospitalaria y alimentados con leche
materna (p<0.05)15.
Harmsen J, et al (Holanda, 2010); desarrollaron un estudio con el objeto de precisar
diferencia entre los recién nacidos alimentados a seno materno y aquellos alimentados con
fórmula en el desarrollo de la flora intestinal usaron métodos de identificación molecular
para comparar los datos obtenidos de los métodos tradicionales de cultivo y para validar la
6
técnica independiente de cultivo de hibridización fluorescente in situ (FISH). Se obtuvieron
muestras de heces durante los primeros 20 días de vida de seis niños alimentados por seno
materno y seis niños alimentados por fórmula. Las colonias que crecieron en el medio
fueron identificadas por un análisis aleatorio de DNA amplificado polimórfico y por
amplificación de reacción en cadena de la polimerasa encontrando que la identificación
molecular de las colonias mostró que los medios selectivos son insuficientemente
selectivos y no adecuados para análisis cuantitativos. Información cualitativa de los
resultados de los cultivos combinada con los datos obtenidos de la técnica FISH, reveló
una colonización inicial en todos los infantes de una flora compleja (parecida a la del
adulto). Tras esta colonización inicial, una selección de cepas bacterianas comenzó en
todos los infantes, en la cual las cepas de Bifidobacterium juegan un rol importante. Los
componentes menores de las muestras fecales de los infantes alimentados por seno materno
fueron primordialmente lactobacilos y estreptococos; las muestras de los niños alimentados
por fórmula con frecuencia contenían estafilococos, Escherichia coli, y Clostridium16.
Le Huërou I, et al (Norteamérica, 2010); desarrollaron un estudio de cohorte prospectivo
con el objeto de precisar el impacto del tipo de lactancia en relación a las particularidades
de la flora intestinal en neonatos encontrando que la lactancia materna exclusiva se
relacionó de manera directa con una disminución en la aparición de desenlaces adversos
relacionados con morbilidad intestinal y por otro lado se observó que existe diferencias
significativas en la flora intestinal entre los neonatos dependiendo del tipo de lactancia
recibida (p<0.05); diferencia que a su vez puede relacionarse con los desenlaces en
términos de morbilidad intestinal observado inicialmente17.
Desimoni M, et al (Argentina 2004); realizaron un estudio de cohorte prospectivo con el
objetivo de identificar colonización fecal por cepas de Klebsiella productoras de
betalactamasa de espectro extendido en la unidad neonatal de cuidados intensivos, se
incluyeron 309 neonatos (425 muestras) a los cuales se les tomaron muestras en 2 periodos,
en el primer periodo se hicieron 9 muestreos y en el segundo periodo 2 muestreos los cuales
se tomaron uno cada mes. En la población colonizada por Klebsiella no se observaron
diferencias significativas entre la colonización y forma de nacimiento ni en el sexo, pero si
con la edad gestacional. Se aisló Klebsiella en 280 (66%) muestras, de los cuales 231
7
(82.5%) fueron productoras de betalactamasa de espectro extendido (BLEE), esto supone
que el 54.3% del total de muestras estudiadas se identificó Klebsiella productora de
BLEE21.
Tapia C, et al (México 2012); se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo
observacional transversal en neonatos con coprocultivos positivos con cuadro clínico de
infección que la apoyara, se estudiaron 100 neonatos a los cuales se les observo en 3
momentos de su estancia hospitalaria, se identificó en un primer evento (n=100) donde se
evidencio que fueron colonizados por Gram positivos en un 55%, Gram negativos en un
44% (E. coli en un 50% y Pseudomona en 13.6%) y en el resto se aislaron Hongos como
cándida. En un segundo evento (n=32) se evidencio un predominio de bacterias Gram
negativos en 20 (62.5%) de los cuales en 8 (40%) se aisló Echerichia coli, 6 (30%)
Pseudomona sp y 6 (30%) Klebsiella sp, se aisló además en 6 casos (18.75%) bacterias
Gram positivas. En un tercer evento (n=18) se aisló en 16 (88.9%) pacientes bacterias Gram
negativas (43.7% Klebsiella). Se identificó una estancia hospitalaria mínima de 6 días y
máxima de 167 días de la población estudiada22.
El presente estudio nos permitirá conocer si la hospitalización del recién nacido
alimentado con lactancia mixta es un determinante en la colonización colónica por
bacterias Gram negativas, y como no existen otros estudios similares y siendo de vital
importancia su aislamiento, es trascendente conocer que bacterias Gram negativas son
aisladas ya que estas si son patógenos, pueden producir enfermedad. El conocimiento de
los gérmenes involucrados en la colonización colónica del neonato hospitalizado permitirá
optimizar medidas de bioseguridad, diagnóstico y tratamiento que tendrán un impacto
favorable en prevención de sepsis nosocomial.
Tener conocimiento de los gérmenes Gram negativos propios de los servicios de
hospitalización del sector de intermedios de Neonatología del Hospital Belén de Trujillo
que colonizan a los recién nacidos además nos permitiría vigilar y asegurar un adecuado
manejo de soporte nutricional especialmente en los neonatos enfermos, postquirúrgicos,
prematuros extremos y así evitar aumentar los índices de morbimortalidad por infección
por los gérmenes que colonizan su tubo digestivo.
8
Problema Científico
¿La hospitalización es factor de riesgo de colonización colónica por bacterias Gram
negativas en neonatos atendidos en el Hospital Belén de Trujillo?
Objetivos
Objetivo general
Determinar si la hospitalización es un factor de riesgo de colonización colónica por
bacterias Gram negativas en neonatos atendidos en el Hospital Belén de Trujillo, en el
periodo Enero-Abril 2015.
Objetivos Específicos
Determinar el tipo de colonización colónica en neonatos hospitalizados con lactancia
mixta.
Determinar el tipo de colonización colónica en neonatos no hospitalizados con lactancia
mixta.
Comparar el tipo colonización colónica entre neonatos hospitalizado y no hospitalizado.
Identificar y comparar los resultados de los coprocultivos de los neonatos hospitalizados y
no hospitalizados.
Hipótesis:
Ho:
La hospitalización no es un factor de riesgo de colonización colónica por Gram negativos
en neonatos en el Hospital Belén de Trujillo.
H1:
La hospitalización si es un factor de riesgo de colonización colónica por Gram negativos
en neonatos en el Hospital Belén de Trujillo.
9
Material y método:
Material:
Población Diana o Universo:
La población diana estará conformada por neonatos atendidos en el Hospital Belén
de Trujillo en el periodo Enero-Abril 2015.
Población de estudio:
La población diana estará conformada por neonatos atendidos en el Hospital Belén
de Trujillo en el periodo Enero-Abril 2015 los cuales cumplan los criterios de
inclusión.
Criterios de inclusión (Grupo 1):
Neonatos hospitalizados en la unidad de cuidados intermedios y alimentados con
lactancia mixta
Neonatos a término.
Neonatos de ambos sexos.
Neonatos mayores o iguales a 7 días de vida.
Criterios de inclusión (Grupo 2):
Neonatos sanos que acuden al centro de vacunaciones del HBT alimentados con
lactancia mixta.
Neonatos a término.
Neonatos de ambos sexos.
Neonatos mayores o iguales a 7 días de vida.
10
Criterios de exclusión:
Neonatos con malformaciones congénitas: atresia rectal, atresia anal, atresia anorectal, atresia esofágica, atresia duodenal.
Neonatos expuestos a intervenciones quirúrgicas.
Neonatos con enfermedad diarreica aguda.
Neonatos con diagnóstico de enterocolitis necrotizante.
Neonatos con NPO
Neonatos con nutrición parenteral total o parcial.
Muestra
Unidad de Análisis:
Cada neonato atendido en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo Enero-Abril
2015 los cuales cumplan los criterios de inclusión y exclusión.
Unidad de Muestreo:
La historia clínica de cada neonato atendido en el Hospital Belén de Trujillo en el
periodo Enero-Abril 2015 los cuales cumplan los criterios de inclusión y
exclusión.
11
Tamaño muestral:
Para la determinación del tamaño de muestra se utilizó la formula estadística para
comparación de proporciones18:
(Z α/2 + Z β) 2 (p1.q1+ p2.q2 )
n=
(p1-p2)2
Dónde:
p1 = Proporción de casos que desarrollaron el resultado neonatal adverso.
p2 = Proporción de controles no expuesta que desarrollaron el resultado neonatal
adverso.
R: razón de cohorte no expuesta por cohorte expuesta.
n = Número de pacientes por grupo
Z α/2 = 1,96 para α = 0.05
Z β = 0,84 para β = 0.20
P1 = 0.5815
P2 =
0.1615
R= 1
12
Gordon J, et al en Irlanda en el 2008 observo que la frecuencia de Echerichia coli en
los neonatos no hospitalizados fue de 16% mientras que la frecuencia en neonatos
hospitalizados por varias semanas fue de 58%
Reemplazando los valores, se tiene:
n = 20
GRUPO EXPUESTO (Neonatos hospitalizados)
= 20 pacientes.
GRUPO NO EXPUESTA: (Neonatos no hospitalizados)
= 20 pacientes.
Tipo de muestreo: aleatorio simple.
Métodos
Inductivo – Analítico.
13
Diseño Específico:

Estudio de prevalencia transversal
G
G1
X1
G2
X1
G1:
Neonatos hospitalizados.
G2:
Neonatos no hospitalizados.
X1:
Colonización colónica.
Tiempo
NEONATOS
HOSPITALIZADOS
BACTERIAS
GRAM
NEGATIVAS
≥ 7 días
BACTERIAS
GRAM
POSITIVAS
POBLACION:
NEONATOS
A TÉRMINO
NEONATOS NO
HOSPITALIZADOS
BACTERIAS
GRAM
NEGATIVAS
≥ 7 días
BACTERIAS
GRAM
POSITIVAS
Dirección
14
5.2.2 Descripción de variables y escala de medición.
VARIABLE
TIPO
ESCALA
INDICADORES
ÍNDICES
Cualitativa
Nominal
H. clínica
Si-No
Gram negativos
Si
en coloración
No
INDEPENDIENTE
Neonatos hospitalizados,
alimentados con lactancia mixta
DEPENDIENTE:
Tipo de flora intestinal
Cuantitativa
Nominal
Gram (>50%)
-Echerichia coli
Resultado de coprocultivo
Cualitativa
Nominal
Coprocultivo
-Enterococos
faecalis
-klebsiella
-Enterobacter
-Pseudomona
15
Definiciones Operacionales:
Flora intestinal Gram Negativa: Para la presente investigación se consideró colonización
por Gram negativos cuando la coloración Gram correspondiente a la placa de Agar Mac
conkey se evidencien colonias Gram negativas, se consideró colonización Gram negativa
cuando el porcentaje obtenido en los resultados sea mayor al 50% de colonias Gram
negativas.
Neonato Hospitalizado: Se considerara a aquel neonato que se encuentre en la unidad de
cuidados intermedios, con alguna patología.
Coprocultivo: Se consideró coprocultivo cuando se aislasen bacterias en los medios
específicos de aislamiento y diferenciación bioquímica (TSI, Citrato, Urea, LIA, SIM). Las
identificaciones de las bacterias se hicieron de acuerdo con las reacciones bioquímicas. No
se realizara aislamiento de bacterias Gram positivas como Bifidobacterium y Lactobacillus
por no disponer de medios de cultivo especiales para dichas bacterias. Ya que no existen
dichos medios de aislamiento para bacterias Gram positivas, en los grupos donde exista
mayor porcentaje de bacterias Gram positivas se aislara la bacteria Gram negativa
predominante en dicho coprocultivo.
Lactancia mixta: Es definida como el proceso que se inicia cuando la leche materna no es
suficiente para cubrir los requerimientos nutricionales del lactante, por lo tanto son
necesarios otros alimentos, además de la leche materna, como la formula láctea23.
Procesamiento y Análisis de la información.
Ingresaron al estudio los neonatos atendidos en el Hospital Belén de Trujillo en el periodo
Enero-Abril 2015 y que hayan cumplido con los criterios de selección; se solicitó la
autorización en el departamento académico que corresponde y se presentó el proyecto a la
oficina de docencia e investigación del Hospital Belén de Trujillo para su aprobación
correspondiente. Posteriormente se procedió:

Se seleccionó a los pacientes según su condición de hospitalizado o no
hospitalizado por muestreo aleatorio simple.
16

Se realizó la toma de muestra del coprocultivo a partir del 7mo día de vida a cada
uno de los neonatos de ambos grupos de estudio. Se realizó el seguimiento de las
muestras de heces para determinar el tipo de agente bacteriano aislado: Una vez
tomada la muestra, se suspendió la misma en SSFE hasta obtener una suspensión
turbia, se sembró en una placa Agar Mac conkey para el aislamiento primario de
todas las especies de bacilos entéricos Gram negativos y otra placa de Agar XLD
como aislamiento primario para la investigación de especies de Salmonella o
Shiguella, incubar todos los medios de cultivo sembrados a 37oC durante 24 a 48
horas. Posteriormente se hizo un fino extendido de las muestras y se realizó la
coloración Gram, trascurrido el tiempo de incubación se realizaron las lecturas de
los medios sembrados anteriormente y se procedió a la identificación manual del
microorganismo y se detallaran las características de las colonias en el agar Mac
conkey y en el Agar XLD. Según el crecimiento y las características de la colonia,
se seleccionaron colonias de igual característica de Agar Mac conkey y se
resembraron en los medios de diferenciación bioquímica (TSI, Citrato, Urea, LIA,
SIM) e incubaron de 35o a 37oC por 18 a 24 horas. Las identificaciones de las
bacterias se realizaron de acuerdo con las reacciones bioquímicas.

Se registraron los datos pertinentes correspondientes a las variables en estudio las
cuales se registraron en la hoja de recolección de datos (Anexo 1).

Con la información obtenida en las hojas de recolección de datos se elaboró la base
de datos respectiva para proceder a realizar el análisis respectivo.
Los datos registrados que se obtuvieron fueron procesados utilizando el paquete estadístico
SPSS V 22.0, los que luego fueron presentados en cuadros de entrada simple y doble, así
como gráficos de relevancia.
Estadística Descriptiva:
Se obtuvieron datos de distribución de frecuencias para las variables cualitativas.
17
Estadística Analítica
Se hizo uso de la prueba estadístico chi cuadrado para las variables cualitativas; para verificar la
significancia estadística de las asociaciones encontradas con los resultados neonatales adversos
en estudio; las asociaciones fueron consideradas significativas si la probabilidad de equivocarse
es menor al 5% (p < 0.05).
Estadígrafo propio del estudio:
Se obtuvo el riesgo relativo para el tipo de flora intestinal neonatal en cuanto a su asociación
con la condición de hospitalización del neonato; se realizó el cálculo del intervalo de confianza
al 95% del estadígrafo mencionado.
FLORA INTESTINAL
GRAM NEGATIVA
HOSPITALIZA
Si
No
Si
a
B
No
c
D
CION
RIESGO RELATIVO:
a x (c + d)
/ c x (a + b)
18
Ética:
La presente investigación contó con la autorización del comité de Investigación y Ética
del Hospital Belén de Trujillo y de la Universidad Particular Antenor Orrego. Debido
a que es un estudio de Prevalencia prospectivo en donde solo se recogieron datos
clínicos de las historias de los pacientes; se tomaron en cuenta la declaración de
Helsinki II (Numerales: 11,12,14,15,22 y 23)19 y la ley general de salud (D.S. 0172006-SA y D.S. 006-2007-SA)20. Se hizo firmar a cada madre el consentimiento
informado para la toma de coprocultivo de su recién nacido (Anexo 2)
19
RESULTADOS
En la tabla No 1, podemos observar algunos datos representativos de la población estudiada que
estuvo constituida por 40 neonatos de los cuales los pertenecientes al grupo de neonatos
hospitalizados fueron 13(65%) de sexo femenino comparada con los neonatos de sexo femenino
no hospitalizados que tuvieron una proporción similar con 12(60%), del mismo modo los
neonatos hospitalizados de sexo masculino son 7(35%) y los neonatos no hospitalizados de sexo
masculino fueron 8(40%). Podemos observar además la distribución según días de vida
evidenciando una edad promedio en el grupo hospitalizado de 13.8 y en el grupo no hospitalizado
de 10.2, además la edad promedio del total fue 12.
En la tabla No 2 y grafico No 1, observamos que 19 (95%) de neonatos hospitalizados registraron
colonización por bacterias Gram negativas y 1 (5%) fueron colonizadas por bacterias Gram
positivas, mientras que los neonatos no hospitalizados se evidencio solo 2 (10%) de neonatos
colonizados por bacterias Gram negativas y 18 (90%) se evidencio colonización por bacterias
Gram positivas. El RR con un intervalo de confianza al 95% el cual tiene como límite inferior un
valor mayor a 1 y el límite superior del intervalo de 1, decimos que la Hospitalización es un
factor de riesgo para Colonización por Bacterias Gram negativas. Además podemos observar el
valor estadístico de la prueba de Chi-cuadrado el cual tiene un valor de 28.97 con un valor de P
de 0.00*, que quiere decir que existe razón suficiente al nivel del 5% para afirmar que la
Hospitalización está asociada a la Colonización por Bacterias Gram Negativas en Neonatos.
En la tabla No 3, podemos observar que en el grupo de neonatos con el factor de riesgo el grupo
de Bacteria aislada predomínate fue Echerichia coli con un 35%, seguido del grupo Klebsiella sp
con 25%, el grupo Echerichia coli y Klebsiella sp con un 15%, Klebsiella sp y Enterobacter sp
también con 15% y el grupo Enterobacter sp con 10%. En los Neonatos sin el factor de riego se
observó que el grupo de Bacteria aislada predominante fue Echerichi coli con un 60%, seguida
del Grupo Enterobacter sp con un 25%, el grupo de Echerichia coli y Enterobacter sp con un 10%
y tan solo con un 5% el grupo de Klebsiella sp. Se realizó este análisis estadístico ya que se
encontró que en 6 neonatos del grupo hospitalizados y 2 del grupo no hospitalizado se
encontraron 2 gérmenes aislados.
20
En la tabla No 4, observamos la distribución de frecuencia de Neonatos Hospitalizados y el
porcentaje individual de bacteria aislada, donde evidenciamos que la bacteria aislada
predominante es Klebsiella sp con un 43%, seguida de Echerichia coli con una 38% y en menor
proporción Enterobacter sp con 19%.
En la tabla No 5, evidenciamos la distribución de frecuencia de Neonatos No Hospitalizados y el
porcentaje individual de bacteria aislada, donde encontramos que la bacteria predominante es
Echerichia coli con un 64%, seguida de Enterobacter con un 31% y en menor proporción
Klebsiella con 5%. Cabe mencionar que en el 90% (18 neonatos) no hospitalizados la coloración
Gram resulta a predominio de Gram positivos y solo el 10% (2 neonatos) tuvo predominio de
Gram negativos. Como no se han utilizado en el presente trabajo medios de aislamiento para
Gram positivos; los resultados de esta tabla muestran solo las bacterias Gram negativas.
21
Tabla N0 01: Distribución de frecuencia de Neonatos Hospitalizados y no Hospitalizados
según Sexo y edad promedio.
Hospitalizado
Si
No
femenino
13(65%)
12(60%)
Masculino
7(35%)
8(40%)
Sexo
edad promedio (días)
13.8
10.2
Fuente: Historia clínica, ficha de recolección de datos aplicada en del Servicio de Cuidados
Intermedios y centro de vacunación del Hospital Belén de Trujillo en el Periodo Marzo - Abril
2015.
22
Tabla N0 02: Distribución de Neonatos Hospitalizados y no Hospitalizados según
Hospitalización y tipo de Colonización Gram.
Colonización colónica por Bacterias Gram Negativas
Hospitalizado
Si
No
Total
Frecuencia
%
Frecuencia
%
Recuento
Si
19
95%
1
5%
20
No
2
10%
18
90%
20
RR: 9.5
Chi-cuadrado de person: 28.97 P: 0.000*
Fuente: Historia Clínica, ficha de recolección de datos aplicada en del Servicio de Cuidados
Intermedios y centro de vacunación del Hospital Belén de Trujillo en el Periodo Marzo - Abril
2015.
23
Grafico 01: Distribución de Neonatos Hospitalizados y no Hospitalizados según
Hospitalización y Colonización Gram Negativa.
Colonización colonica por Bacterias Gram Negativas
100%
95%
90%
90%
80%
70%
60%
50%
Si
40%
No
30%
10%
20%
5%
10%
0%
SI
NO
Hospitalizado
Fuente: Ficha de recolección de datos aplicada en del Servicio de Cuidados Intermedios y centro de
vacunación del Hospital Belén de Trujillo en el Periodo Marzo - Abril 2015.
24
Tabla N0 03: Distribución de frecuencia de Neonatos Hospitalizados y no Hospitalizados
según Bacteria aislada.
Hospitalizado
Bacteria aislada
Si
No
Frecuencia
%
Frecuencia
%
Echerichia coli
7
35%
12
60%
Echerichia coli y
Enterobacter sp
0
0%
2
10%
Echerichia coli y
Klebsiella sp
3
15%
0
0%
Enterobacter sp
2
10%
5
25%
Klebsiella sp
5
25%
1
5%
Klebsiella sp y
Enterobacter sp
3
15%
0
0%
Total
20
100%
20
100%
Fuente: Historia Clínica, ficha de recolección de datos aplicada en del Servicio de Cuidados
Intermedios y centro de vacunación del Hospital Belén de Trujillo en el Periodo Marzo - Abril
2015.
25
Grafico 02: Distribución de frecuencia de Neonatos Hospitalizados y no Hospitalizados
según tipo de Bacterias aisladas.
Hospitalizado
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
35%
ECHERICHIA COLI
60%
0%
ECHERICHIA COLI Y ENTEROBACTER SP
10%
Bacteria aislada
15%
ECHERICHIA COLI Y KLEBSIELLA SP
Si
0%
No
10%
ENTEROBACTER SP
25%
25%
KLEBSIELLA SP
5%
15%
KLEBSIELLA SP Y ENTEROBACTER SP
0%
Fuente: Ficha de recolección de datos aplicada en del Servicio de Cuidados Intermedios y centro de
vacunación del Hospital Belén de Trujillo en el Periodo Marzo - Abril 2015.
26
Tabla N0 04: Distribución de frecuencia de bacteria Gram negativa aislada en neonatos
hospitalizados.
Si Hospitalizado
Bacteria aislada
Frecuencia
%
Echerichia coli
10
38%
klebsiella sp
11
43%
Enterobacter sp
5
19%
Total
26
100%
Fuente: Historia Clínica, ficha de recolección de datos aplicada en del Servicio de Cuidados
Intermedios y centro de vacunación del Hospital Belén de Trujillo en el Periodo Marzo - Abril
2015.
27
Grafico 03: Distribución de frecuencia de bacteria Gram negativa aislada en neonatos
hospitalizados.
Hospitalizado
0%
10%
20%
Bacteria aislada
ECHERICHIA COLI
30%
40%
50%
38%
Si
KLEBSIELLA SP
ENTEROBACTER SP
43%
19%
Fuente: Ficha de recolección de datos aplicada en del Servicio de Cuidados Intermedios y centro de
vacunación del Hospital Belén de Trujillo en el Periodo Marzo - Abril 2015.
28
Tabla N0 05: Distribución de frecuencia de bacteria Gram negativa aislada en neonatos no
hospitalizados.
No Hospitalizado
Bacteria aislada
Frecuencia
%
Echerichia coli
14
64%
Klebsiella sp
1
5%
Enterobacter sp
7
31%
Total
22
100%
Fuente: Historia Clínica, ficha de recolección de datos aplicada en del Servicio de Cuidados
Intermedios y centro de vacunación del Hospital Belén de Trujillo en el Periodo Marzo - Abril
2015.
29
Grafico 04: Distribución de frecuencia de bacteria Gram negativa aislada en neonatos no
hospitalizados.
Hospitalizado
0%
10%
20%
30%
Bacteria aislada
ECHERICHIA COLI
40%
50%
60%
70%
64%
No
KLEBSIELLA SP
ENTEROBACTER SP
5%
31%
Fuente: Ficha de recolección de datos aplicada en del Servicio de Cuidados Intermedios y centro de
vacunación del Hospital Belén de Trujillo en el Periodo Marzo - Abril 2015.
30
DISCUSIÓN
El proceso natural de colonización se ve alterado en los neonatos que se encuentran
hospitalizados, lo cual es favorecido por el ambiente poco aséptico en estas salas que
paradójicamente tienen varios microorganismos entéricos resistentes y por el uso de antibióticos
de amplio espectro que contribuyen a la colonización selectiva por bacterias patógenas resistentes
a antibióticos y por hongos7.
Los neonatos alimentados con fórmula a menudo son colonizados por otros anaerobios, además
de las Bifidobacterias y bacterias anaerobias facultativas. En neonatos hospitalizados en la unidad
neonatal de cuidados intensivos quienes estuvieron expuestos a tratamiento antibiótico
prolongado y nutrición parenteral, el intestino es colonizado con un pequeño número de especies
bacterianas como Lactobacillus y Bifidobacterias a diferencia de los no hospitalizados en las que
las Gram positivas son las predominantes. Las especies predominantes en dichos neonatos son
Enterococos faecalis, E. coli, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoníae, Staphylococus
epidermidis y Staphylococus haemolyticus10.
Es importante conocer el tipo de colonización colónica en los neonatos en nuestro hospital, que
en la gran mayoría se debe a bacterias Gram negativas como E. coli, Enterobacter cloacae,
Klebsiella pneumoníae, etc. bacterias que producen enfermedad en situaciones de
inmunosupresión y desnutrición.
En nuestro estudio se encontró 19 (95%) casos en los que se aisló bacterias Gram negativas en
neonatos hospitalizados, solo en uno de ellos se observó predominancia de bacterias Gram
positivas, comparándolo con los resultados de neonatos no hospitalizados estos presentaron 18
(90%) casos en los cuales se aíslo bacterias Gram positivas y solo en dos de ellos se aislaron
bacterias Gram negativas. Por el estudio realizado podemos decir que el grupo predomínate es el
de Echerichia coli, además en neonatos hospitalizados se evidencio que el grupo Klebsiella sp se
aisló en un 25%, Klebsiella sp y Enterobacter en un 15%, Klebsiella sp y Echerichia coli en un
15% de los neonatos expuestos al factor por lo que podemos decir que Klebsiella sp se encuentra
en más del 50% de las frecuencias encontradas en neonatos hospitalizados distribuidos por
grupos. En los neonatos no hospitalizados el grupo Echerichia coli fue el predomínate con 60%,
seguida del grupo Enterobacter sp con 25% y tan solo se aisló Klebsiella sp en 5%, por lo tanto
31
podemos afirmar que el grupo predominante es Echerichia coli, se observó que existe tan solo
5% del grupo Klebsiella sp comparándola con el 25% obtenido de los neonatos hospitalizados,
por lo que se puede afirmar que existe un mayor predominio de bacterias Gram negativas como
Klebsiella sp y Echerichia coli en neonatos hospitalizados, dato que apoya que la hospitalización
es un factor de riesgo para colonización por bacterias Gram negativas.
Se creyó conveniente hacer una distribución de frecuencia de bacterias aisladas no por grupos de
bacterias aisladas según resultado de cada neonato, sino que se tomó cada bacteria aislada en
cada muestra obtenida y se realizó una tabla de frecuencia para neonatos hospitalizados y no
hospitalizados, en la cual se evidencio que la bacteria predominante en neonatos hospitalizados
según distribución de frecuencia aislada es Klebsiella sp con un 43% seguida Echerichia coli con
un 38%; y en neonatos no hospitalizados se evidencio predominio de Echerichia coli con un 64%
y solo se aisló Klebsiella sp en un 5%; por lo que podemos decir que la bacteria que se aisló con
mayor frecuencia en neonatos hospitalizados es Klebsiella sp y la bacteria aislada con mayor
frecuencia en neonatos no nospitalizados es Echerichia coli.
Nuestros resultados son semejantes a los reportados por Gordon J, et al, quienes evidenciaron
que Echerichia coli predomino en neonatos con mayor estancia hospitalaria, mientras que en
neonatos con menor estancia hospitalaria hubo predominio de bacterias Gram positivas como
bifidobacterium, en nuestro estudio encontramos predominio de bacterias Gram negativas como
Echerichia coli y Klebsiella sp en neonatos hospitalizados, mientras que en neonatos no
hospitalizados el predominio fue de bacterias Gram positivas (90%), cabe mencionar que no se
pudo aislar bacterias Gram positivas como Bifidobacterium y Lactobacillus ya que el laboratorio
no cuenta con los medios para aislamiento de dichas bacterias. Y a los reportados por Harmsen
J, et al; donde evidenciaron que en su estudio de desarrollo de flora intestinal, existió predominio
de bacterias Gram negativas como Escherichia coli, y Clostridia en Neonatos hospitalizados
alimentados con formula. Comparando dichos hallazgos podemos decir que en nuestro estudio
existe predominio del grupo Echerichia coli, además podemos evidenciar que existe predominio
de Klebsiella sp (43%) en neonatos hospitalizados y alimentados con lactancia mixta.
También son semejantes a los reportados por Desimoni M, et al; quienes realizaron un estudio
prospectivo de identificación de Klebsiella productora de BLEE, se tomaron 425 muestras de
neonatos hospitalizados de las cuales se aisló Klebsiella en 280 (66%) muestras y de estas 231
32
(83.5%) fueron productoras de betalactamasa. Comparando la incidencia de aparición de
Klebsiella de este estudio con la de nuestro estudio, evidenciamos que tan solo aislamos 43% de
Klebsiella un porcentaje mucho menor al obtenido en dicho estudio que conto con una población
más grande, pero que nos ayuda a apoyar que en pacientes hospitalizados también encontraron
Klebsiella en gran porcentaje de neonatos.
Cabe resaltar que no se encontró diferencia
significativa con respecto a la edad. Podemos decir que en neonatos con antecedente de
hospitalización no sería raro encontrar aislamiento de bacterias Gram negativas como Klebsiella
y que además esta Klebsiella pueda ser productora de betalactamasa, cosa que sería perjudicial
en neonatos enfermos y desnutridos o con alguna patología que comprometa su estado de
inmunocompetencia.
Son diferentes a los reportados por Tapia C, et al; quienes realizaron un estudio retrospectivo,
observacional, transversal de neonatos con cuadro clínico de infección (SIRS) y coprocultivo
positivo. Donde se siguió a 100 neonatos en su estancia hospitalaria en un primer evento (n=100)
observamos que predominan las bacterias Gram positivas 55% en comparación con las Gram
negativas 44% y un mínimo aislamiento de Cándida 1%. Comparándolo con nuestro estudio se
evidencio un predominio de la flora Gram negativa (95%) a diferencia del estudio de Tapia C.
donde encontraron predominio de bacterias Gram positiva.
Por la información obtenida y por las revisiones teóricas realizadas para la elaboración de este
estudio, es concluyente que deberíamos optimizarlas medidas de bioseguridad para la reducción
de la morbimortalidad del paciente hospitalizado pues la hospitalización es un factor de riesgo
para la colonización colónica para bacterias Gram negativas patógenas que en pacientes
inmunodeprimidos y desnutridos llevan a un aumento de morbimortalidad.
33
CONCLUSIONES
1. La hospitalización es un factor de riesgo de colonización colónica por Bacterias Gram
negativas en neonatos con lactancia mixta.
2. En neonatos hospitalizados con lactancia mixta la colonización colónica por bacterias
Gram negativas es 95%.
3. En neonatos no hospitalizados con lactancia mixta la colonización colónica por bacterias
Gram negativas es 10%.
4. En neonatos hospitalizados la bacteria predominante fue Klebsiella en un 43% seguido
de Echerichia coli en un 38% comparada con lo encontrado en neonatos no hospitalizados
en quienes se aisló como germen predominante Echerichia cooli en un 64% y solo en 5%
se aisló Klebsiella.
34
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
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10.-Adlerberth I, Lindberg E, Aberg N, Hesselmar B, Saalman R, Strannegard IL, Wold AE.
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35
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18.-Kleinbaum DG. Statistics in the health sciences: Survival analysis. New York: SpringerVerlagpublishers; 2010.p78.
36
19.-Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Adoptada por la 18 Asamblea
Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio de 1964 y enmendada por la 29 Asamblea Médica
Mundial, Tokio, Japón, octubre de 1975, la 35 Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia,
octubre de 1983 y la 41 Asamblea Médica Mundial, Hong Kong, septiembre de 2010.
20.-Ley general de salud. Nº 26842. Concordancias: D.S.Nº 007-98-SA. Perú :20 de julio de
2011.
21.- María Celia Desimonia, Graciela Patricia Esquivelb y Luis Antonio Merinob. Colonización
fecal por cepas de Klebsiella pneumoniae productoras de betalactamasas de espectro extendido
en una Unidad Neonatal de Cuidados Intensivos. Hospital J.R. Vidal. Argentina 2004.
22.- Carlos Antonio Tapia Rombo, Ibeth Diaz Cantinca, Herminia Uscanga Carrasco, Daniel
Tena Reyes. Característica de las infecciones nosocomiales en el recién nacido con cultivos
positivos. Servicio de neonatología Hopsital General Gaudencio Gonzales Garza. México
Noviembre-Diciembre 2012.
23.- http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/newborn/nutrition/comp_feeding/es/
37
ANEXO Nº 01
Comparación de flora intestinal en neonatos hospitalizados respecto a neonatos no
hospitalizados en el Hospital Belén de Trujillo.
PROTOCOLO DE RECOLECCION DE DATOS
Nombre:……………………………………
Fecha………………………………………
I.
Nº…………………………
DATOS GENERALES:
1.1. Número de historia clínica: _______________
1.3. Edad : _______ dias
1.4. Sexo: _______________________
1.5.Procedencia: __________________
II: VARIABLE INDEPENDIENTE:
Hospitalizado con lactancia mixta:
Si (
)
No Hospitalizado con lactancia mixta:
Si (
)
No
No
(
)
(
)
III.-RESULTADO DE COPROCULTIVO:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
38
CONSENTIMIENTO INFORMADO
HOSPITALIZACIÓN COMO FACTOR DE RIESGO DE COLONIZACIÓN
COLONICA POR BACTERIAS GRAM NEGATIVAS EN NEONATOS EN EL
HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO
Autor: Julio chomba Valverde
Por la presente se hace de su conocimiento que se está realizando un trabajo de investigación el
cual consiste en determinar la colonización bacteriana colonica de los neonatos hospitalizados;
motivo por el cual se solicita su autorización para obtener una muestra de heces en su menor hijo
el cual no presenta ningún riesgo para la salud de su hijo, cuyo procesamiento y costo correrán a
cargo del investigador
De autorizar la toma de muestra por favor firmar el consentimiento respectivo.
Nombre del RN: _____________________________________________________
Nombre de la Madre: __________________________________________________
----------------------------------------------DNI:
_____/_____/_____/
39