Download Rellenar el modelo de reclamación por responsabilidad patrimonial

RECLAMACIÓN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL
DATOS PERSONALES DEL PERJUDICADO:
NOMBRE
Y APELLIDOS:
D.N.I.:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO:
DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIONES(elegir uno de ellos):
CORREO ELECTRÓNICO:
DIRECCIÓN (calle,
municipio, C.P.):
HECHOS Y RAZONES:
MOMENTO Y LUGAR DE LOS HECHOS:
CAUSA Y RELACIÓN CON LA UPV/EHU:
EVALUACIÓN ECONÓMICA (si es
posible):
DAÑOS /
LESIONES SUFRIDAS:
DOCUMENTOS QUE ACOMPAÑA:
PETICIÓN:
En…………….a …….. de……………..de………….
FIRMADO:
AL SR. GERENTE DE LA UPV/EHU