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EDITORIAL
Ernest Vinyoles. CAP La Mina. Sant Adrià de Besòs. Barcelona.
Este número se dedica a la demencia, que podría definirse como un síndrome clínico
que cursa habitualmente con deterioro progresivo cognitivo multifuncional, con
significación psicológica distinta para cada paciente y con conservación del nivel de
conciencia.
La variabilidad de la clínica justifica proponer en los diferentes capítulos un abordaje
razonable y pragmático desde el punto de vista de atención primaria.
La situación clínica varía en función de múltiples variables: a) naturaleza de la lesión
cerebral (difusa, multiinfártica, etc.); b) amplitud de las funciones cerebrales y de la
afectación neuropsicológica; c) potencial reversibilidad de la clínica; d) personalidad
previa del paciente que proporcionará un significado emocional diferenciado y una
actitud propia frente al hecho de enfermar y que condicionará -sobre todo- una actitud
respecto a la relación asistencial y e) contexto familiar, protagonista activo de la
situación clínica e interlocutor habitual del equipo de atención primaria.
Sabemos que el impacto de la demencia sobre la salud de la comunidad es
considerable1, especialmente al aumentar la esperanza de vida en los países
desarrollados.
En España, las demencias generan un total de 687.000 consultas anuales, 48.000 de las
cuales corresponden a pacientes menores de 65 años. El 83% de las consultas se
realizan en atención primaria. Se estima que el coste de la atención a los pacientes con
demencia en España representa unos 19.200 € por paciente y año2.
La demencia es un síndrome clínico mucho más prevalente en la población general de
lo que habitualmente se piensa. Se describe una prevalencia del 5% en mayores de 65
años, que se incrementa hasta el 20% en mayores de 80 años. Son prevalencias
equiparables o superiores a las de otras patologías tan frecuentes en la consulta diaria
como la diabetes mellitus. ¿Dónde están pues nuestros pacientes demenciados?
¿Deberíamos propugnar un cribado de demencias desde atención primaria? Estas son
cuestiones que se abordan en el monográfico.
Sin embargo, un problema aún mayor es la baja concordancia diagnóstica de
demencia según los criterios aplicados, especialmente en fases iniciales de la patología.
En 1997 Erkinjuntti3 et al. examinaron una cohorte de 1879 personas mayores de 64
años y se les diagnosticó según distintos criterios diagnósticos, DSM-III, DSM-IIIR,
DSM-IV, CIE-9, CIE-10 y CAMDEX. Se analizó su concordancia diagnóstica y se
consideró como patrón-oro diagnóstico el consenso por un grupo de expertos.
La prevalencia de demencia variaba del 3,1% cuando se utilizaban los criterios CIE-10
al 29,1% si los utilizados eran los del DSM-III. Además, la prevalencia, según el patrón
oro, fue del 20,9%, lo que implica gran número de falsos negativos utilizando ambos
criterios diagnósticos. Tan sólo 20 sujetos cumplían criterios diagnósticos por los 6
criterios evaluados.
En otro estudio4 realizado en condiciones de práctica clínica habitual en atención
primaria en 3.167 sujetos mayores de 64 años, la detección de deterioro cognitivo según
el MMSE de Folstein fue del 16,52 % y según el MEC de Lobo del 5,49 %. La
concordancia entre ambos test es sólo moderada en la práctica.
A la propia variabilidad de los criterios diagnósticos hay que añadir la variabilidad
interobservador, es decir, que el resultado puede variar entre clínicos distintos, para un
mismo paciente y, probablemente, la variabilidad intraobservador. Así, el mismo clínico
con el mismo paciente podría obtener diagnósticos diferentes en días y situaciones
diferentes.
Por ello se necesitan criterios diagnósticos clínicamente operativos que permitan
delimitar y diferenciar a los pacientes sin deterioro cognitivo de los que presentan
deterioro cognitivo leve y demencia de debut. Además, sería conveniente disponer de
marcadores biológicos o de neuroimagen de elevada sensibilidad y especificidad para
los distintos tipos de demencia.
Hay reconocidos factores de riesgo para la enfermedad de Alzheimer (EA) y para la
demencia vascular aunque la naturaleza de algunas de las asociaciones descritas es
todavía incierta (tabla 1). Existe una asociación familiar para la EA en la que la
herencia parece jugar un papel indiscutible.
Se ha localizado un defecto genético en el cromosoma 21 de algunas familias con EA
precoz -en el gen responsable de la síntesis del péptido betaamiloide, presente en las
placas seniles del cerebro del paciente con EA. Así mismo, una variante genética de la
apolipoproteína E (apo E4) -en el cromosoma 19- parece ser responsable de un
incremento en la probabilidad individual de desarrollar una EA tardía. La importancia
de este hallazgo radica en que una cuarta parte de la población mundial es portadora de
este alelo con un 2-3% de homozigotos.
A lo largo del presente monográfico se abordan con detalle éstos y otros problemas que
plantea la demencia como patología y se propone un abordaje ajustado a las necesidades
de la atención primaria. Por lo tanto, no sólo se tratan temas puramente clínicos, sino
que se pretende ofrecer además información sobre aspectos médico-legales,
psicosociales, familiares o, más específicamente, sobre el cuidador.
Finalmente, se resumen las cuestiones pendientes, candidatas a una investigación
futura.
Como en otras patologías con evolución desfavorable, la demencia no solamente tiene
una significación psicológica distinta para cada paciente y para cada familia, sino que
también la tiene para cada médico que la aborda. Mejorando nuestro conocimiento
sobre la demencia pretendemos prevenir actitudes negativistas en el clínico. Queremos
alejar la idea que a veces tenemos los médicos de que “poco puede hacerse”, una idea
que, por otra parte, cuando se nos presenta debe hacernos pensar en aspectos depresivos
instalados en el entorno del paciente y la familia.
Esperamos conseguirlo.
Tabla 1. Algunos factores de riesgo descritos para la enfermedad de Alzheimer
(EA).
EDAD AVANZADA (*)
UN FAMILIAR DE PRIMER GRADO CON EA (*)
DOS O MAS FAMILIARES CON EA (*)
UN FAMILIAR CON EA MENOR DE 65 AÑOS (*)
UN FAMILIAR CON EA DE 65 O MAS AÑOS (*)
SINDROME DE DOWN (*)
HISTORIA FAMILIAR DE SINDROME DOWN
EDAD MATERNA SUPERIOR A 40 AÑOS
ANTECEDENTE DE TRAUMATISMO CRANEAL
GRAVE
EPILEPSIA
DEPENDENCIA AL ALCOHOL
TABAQUISMO
DEPRESION
VARONES CON OCUPACION MANUAL
ANALFABETISMO FRENTE A EDUCACION
SECUNDARIA
PRESIÓN ARTERIAL DIASTOLICA >100 mmHg A
LOS 70 AÑOS
GENOTIPO CON APOLIPOPROTEINA E4 (*)
PARKINSON
HISTORIA FAMILIAR DE PARKINSON
(*) Factores de riesgo ampliamente reconocidos.
RIESGO RELATIVO (IC
95%)
2,81
3,5 (2,6- 4,6)
7,5 (3,3 - 16,7)
8,6 (1,8 - 40,0)
2,3 (0,8 - 6,9)
2,7 (1,2 - 5,7)
1,7 (1,0 - 2,9)
1,8 (1,2 - 2,6) // 1,0 (0,9 1,1)
1,5 (1,4 - 1,7)
4,4 (1,4 - 13,8)
0,6 (0,3 - 0,9)
3,3 (1,1 - 10,1)
5,3 (1,1 - 25,5)
4,8 (p<0,0001)
3,0 (2,9 - 3,1)
2,4 (1,0 - 5,8)
1
Caballero JC. Demencia en España: situación actual y perspectivas de futuro. Med Clin (Barc) 1991;
97:431-436.
2
Boada M, Peña-Casanova J, Bermejo F, Guillen F, Hart WM, Espinosa C, et al. Coste de los recursos
sanitarios de los pacientes en régimen ambulatorio diagnosticados de enfermedad de Alzheimer en
España. Med Clin (Barc) 1999;113(18):690-5
3
Erkinjuntti, T., Ostbye, T., Steenhuis, R. y Hachinski, W.: The effect of different diagnosis criteria on
the prevalence of dementia. N. Engl. J. Med. 1997; 337: 1667-74.
4
E Vinyoles. J Vila,. JM Argimon, J Espinàs,. T Abos,. E Limón R. Investigadores del proyecto Cuida'l.
Concordancia entre el Mini-Examen Cognoscitivo y el Mini-Mental State Examination en el cribado del
déficit cognitivo. Aten Primaria 2002;30:5-15