Download Farmacovigilancia Similia pone al alcance del público y de la

Farmacovigilancia
Similia pone al alcance del público y de la comunidad médica esta sección para que
puedan reportar los efectos adversos que en un caso remoto pudieran presentarse
por el consumo de nuestros medicamentos, así como la posibilidad de reportar los
beneficios y eficacia de los mismos.
Agradecemos su colaboración con nuestra empresa.
Sospecha de reacción adversa (médico)
1. Procedencia de la información

Nombre del informante:

Dirección del informante:

Especialidad:

Cédula profesional:

Teléfono:
2. Datos del paciente

Iniciales del paciente:

Fecha de nacimiento (dd-mm-aa):

Edad:

Sexo:

Estatura:

Peso:
3. Datos de la sospecha de reacción adversa

Fecha inicio de la reacción (dd-mm-aa):

Descripción de los eventos adversos:

Consecuencia del evento:
4. Información sobre el medicamento sospechoso

Nombre genérico:

Denominación distintiva:

Número de lote:

Fecha de caducidad (dd-mm-aa):

Dosis:

Vía de administración:

Fechas de la administración:

Inicio:

Fin:

Motivo de la prescripción:

¿Se retiró el medicamento sospechoso?:

¿Desapareció la reacción al suspender el medicamento?:

¿Se disminuyó la dosis?:

¿Cuánto?:

¿Se cambio la farmacoterapia?:

¿A cuál?:

¿Reapareció la reacción al readministrar el medicamento?:

Si no se retiró el medicamento ¿Persistió la reacción?:
Favor de enviar este formulario lleno a la dirección: [email protected]
Agradecemos su colaboración y su confianza.