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Ficha Informativa del Cliente - Confidencial
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Nombre y Apellido ______________________________________________________ Fecha ___________________
Dirección _____________________________________________________________ Fecha de Nacimiento _______
Profesión _____________________________________Altura __________________ Peso ____________________
Teléfonos: Casa ______________________ Trabajo___________________________ Celular __________________
Correo electrónico: _______________________________________________________________________________
Persona a comunicar en caso de emergencia: _________________________________ Tel: _____________________
Estatus Civil ___________________________________________________________ Hijos ____________________
Medicamentos Recetados __________________________________________________________________________
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Terapia Coplementaria / Suplementos ______________ _________________________________________________
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Dieta _________________________________________________________________________________________
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Consumo Diario: Agua _________ Café ________________ Alcohol ____________ Cigarillos ________________
Ejercisio: _______________________________________________________________________________________
¿Cómo supo de nosotros?___________________________________________________________________
Historial médico y de que padece. Usa A para una condición actual; P para condición pasada
Emotional/Psicológico
Endocrinas
Cardiovascular
Reproductivas
Depresión
Insuficiencia Adrenal
Angina de Pecho
Enfermedades Sexuales
Desorden de Alimentación
Disfunción Pituitaria
Derame
Endometriosis
Cambios Anímicos
Hipertiroidismo
Ataque de Corazón
Aborto
Abuso de Sustancias
Hipotiroidismo
Hipertensión
Imunológicas
Neurológicas
Respiratorias
SIDA / HIV
Epilepsia
Bronquitis
Alergias
Mareos
Enfisema
Cáncer
Insomnio
Pulmonía
Fatiga
Migraña
Tuberculosis
Fiebre
Musculo-Esqueletal
Digestivas
Fibromialgia
Artritis
Estreñimiento
Hongos
Dolor de Espalda
Diabetes
Herpes
Tunel Carpiano
Diarea Crónica
La Enfermedad de Lyme
Boscio
Hepatitis
Mononucleosis
Dermatológíca
Hipoglicemia
Urinarias
Oído, Naríz, Garganta
Ictericia
Infeción de la vejiga
Dolor de Oído
Úlceras
Cálculos Renales
Dolor de Mandíbula
Desordenes Hepáticos
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Otras
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Heridas.
Haga un listado de heridas pasadas o presentes.
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Intervenciones quirúrgicas.
Haga un listado de las intervenciones quirúrgicas que ha tenido o que vaya a tener.
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Trauma
¿Que eventos traumáticos ha tenido en su vida y cuando sucedieron?
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Expectativas
¿Cuales son las expectativas que tienes de este trabajo energético al corto y largo plazo?
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Otros
¿Hay algo más que desea mencionar? ________________________________________________________________
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Preocupaciones inmediatas (físicas, emocionales, etc.) ___________________________________________________
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