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Modelo de Gestion “e-Salud”
1. La asignatura pendiente en Salud
Si bien debemos reconocer el esfuerzo de instituciones multilaterales como CEPAL en
el proyecto “e-LAC” en orientar las administraciones Regionales y Nacionales de Salud
hacia las plataformas de e-Salud, existe una llamativa ausencia en el tratamiento de
los sistemas de información para la gestión de estas administraciones.
He visto muchos trabajos presentados sobre Telemedicina, las TIC móviles, las
Historias Clínicas Electrónicas, etc.; pero sobre tema de gestión-gerenciamientoadministración con plataforma e-Salud casi nada.
Considero que la materia pendiente en al área de la Salud es el soporte a las
administraciones de salud publicas o privadas en la operatoria de su gestión
bajo la plataforma e-Salud.
Y es justamente organizaciones como CEPAL quien debería hacerlo, complementando
los desarrollos de la OPS y otras organizaciones orientadas al aspecto clínico-médico
de las administraciones de salud.
Después de haber visitado muchos países de la región he visto el interés en
implementar sistemas de Seguro de Salud para ser utilizado como plataforma de
gestión de la salud pública, y en otros he notado el desconocimiento de las
administraciones de salud sobre como las plataformas e-Salud y las TICs podrían
ayudarlos a mejorar la gestión de la salud pública, mientras la mayoría sigue operando
con papeles y formularios casi inútiles.
El sector de la Salud esta motorizado (y financiado) por actividades económicas o de
negocios (business). Las instituciones de salud, públicas o privadas deben ser
administradas como empresas, a pesar que muchos directivos no lo quieren
reconocer.
Toda organización pública o privada financiadora y/o proveedora de servicios de salud,
solo puede dar servicios a partir de los fondos que haya tomado de los beneficiarios,
de los empleadores o del estado.
El valor agregado que una administración de salud puede brindar a sus beneficiarios,
no es otra cosa que una buena administración de esos fondos.
Todos sabemos que para una buena administración necesitamos información.
El estado actual de los sistemas de atención médica en general no coincide ni con las
necesidades de los beneficiarios, ni con el concepto de gestión de empresa.
2. El Modelo de Gestión en plataforma e-Salud
Definición de e-Salud:
Existen muchas definiciones de e-Salud, pero elegiría: “el uso coordinado e integrado
de tecnología e información para apoyar y gestionar los programas de asistencia de la
salud y los correspondientes servicios médicos, con el fin de obtener la información
correcta en el lugar y en el momento adecuado”.
Modelo de gestión
Si hubiera muchos modelos de gestión posibles de recomendar se podría justificar la
falta de iniciativas en abordar ese tema. Pero la tecnología y por ende la plataforma eSalud se ha ido desarrollando de tal manera que ha generado una tendencia
inexorable en la era Internet que es la gestión transaccional de la salud.
Así como es un común denominador en los países centrales o desarrollados la
administración de salud transaccional, con el mayor desafío hoy en EEUU con la
reforma del sistema de salud aprobada por la Corte Suprema; donde a partir del 2013
bajo la enmienda 5010 del HIPAA se revoluciona el mercado con el requerimiento de
la “Salud Conectada” o sea prestadores y financiadores/pagadores interconectados,
en un esquema transaccional.
El resto de los países desarrollados, la mayoría ya está operando bajo un esquema
transaccional, o están en pleno proceso de implementación.
En los países en vía de desarrollo hay cientos de organizaciones que gestionan salud
como pueden, algunas con cierto éxito y otras con flujo de formularios que recolectan
datos que siempre son incompletos y poco confiables.
Existen estándares transaccionales en nuestra región, por ejemplo en la Argentina.
Este es un modelo adoptado por las empresas de medicina pre-paga, que se inicio con
un esquema transaccional limitado al haber sido concebido en la era “pre-Internet”,
donde la norma transaccional fue fijada para la utilización de POS (terminales de punto
de venta con esquema dial-up) en ves de PC contactadas a la Internet.
Por otro lado tenemos la reciente licitación del sistema de Seguro de Salud de BVI
(Islas Vírgenes Británicas) que define un moderno esquema de validación en tiempo
real, que seguramente será seguido atentamente por varios países de la región.
Algunas organizaciones públicas y privadas de Latinoamérica ya están operando con
sistemas de validación en tiempo-real (transaccionales) o encarando dicho camino,
pero en general he observado que existe poca información y escaso apoyo de las
organizaciones multilaterales al desarrollo de su gestión.
En eLAC nos hemos ocupado de desarrollar y apoyar el “e-gobierno”, pero no se
aplica el mismo enfoque para el gobierno de la Salud.
Sin embargo es el tema central:
Como administrar los recursos económicos para que el sistema de salud sea eficiente,
mejorando la calidad de los servicios a la población, controlando que se paga a los
prestadores, su productividad, como se gastan los recursos, cuales son los pacientes
de riesgo o que están haciendo con los crónicos, cuales son las tendencias
epidemiológicas, los indicadores reales, etc.
Nos hemos ocupado de la telemedicina (un instrumento); de las TICs (tecnologías); de
los Registros Médicos Informatizados (un desafío enorme en los países centrales), y
no nos hemos ocupado del tema critico: como mejorar la gestión de salud y sus
economías, de las cientos de administraciones de salud publica y privada (Obras
Sociales Provinciales, nacionales o sindicales, sistemas pre-pagos y otros sistema de
seguro de salud o seguridad social) en el área LAC; donde la mayoría aun se
administran con papel, en la era de Internet, donde PCs, laptops, tabletas o teléfonos
inteligentes la conectividad es una realidad al alcance de todos.
Propongo debatir si existe alguna otra alternativa en administración de salud con
mayor validez o proyección que el modelo transaccional o de validación en tiempo
real, donde la información se captura en el momento y lugar del servicio y
constituye la manera mas económica y eficiente en termino de recursos técnicos
y humanos, de capturar la información necesaria para una gestión completa de
salud poblacional.
3. La Gestión de-Salud Individual vs. Poblacional
Existen dos grandes universos de administración de salud: La salud Individual y la
salud Colectiva o Poblacional.
La administración de salud individual tiene como centro al paciente, donde los
sistemas de información incluyen los sistemas de gestión clínica (sistemas
hospitalarios, de centros de salud), laboratorios de diagnóstico, administración de
farmacias, etc.
Para este universo se desarrollan los registros médicos informatizados o los EMR
(Electronic Medical Records) que son conjuntos ordenados de códigos de
prestaciones, diagnósticos médicos, síntomas, dolencias, lesiones, etc. Esta
codificación posibilita la recuperación, procesamiento y visualización de los registros
médicos sin ambigüedad, desde cualquier terminal que tenga los suficientes permisos
de acceso a la información.
Además los sistemas permiten almacenar resultados de los laboratorios de
diagnósticos clínicos y de imágenes relacionados con el paciente, para su despliegue
en pantalla desde las terminales de los profesionales actuantes.
El otro universo de las administraciones de salud es la salud poblacional, que tiene
como objetivo la Gestión de las administraciones de salud. En este nivel de gestión
no es necesario acceder a la información de las EMR sino solo a las fichas clínicas
de los pacientes (PHR), que seria un sub-conjunto de los EMR que describiremos mas
adelante.
4. Algunas definiciones
Con el propósito de describir el modelo de gestión transaccional de la plataforma eSalud, vamos a intentar algunas definiciones de los conceptos básicos del sistema.
Las Organizaciones Financiadoras de la Salud brindan atención médica para una
determinada población beneficiaria. Esto se hace a través de los proveedores de salud
públicos o privados como hospitales y centros de salud, así como a través de
laboratorios de diagnostico clínico y por imagen, Farmacias, etc. Estos prestadores,
todos ellos interconectados, constituyen la Red Prestacional.
La población cubierta por el sistema de salud son los beneficiarios. Cuando un
beneficiario se encuentra con la Red Prestacional para solicitar un servicio, él / ella se
convierte en un paciente, y genera un encuentro cuyos datos debemos validar y
registrar. Este encuentro se realiza tanto con paciente ambulatorio en consultorios o
centros de diagnóstico; o admitido como paciente internado u hospitalizado. En cada
encuentro del beneficiario con la Red Prestacional del financiador de la salud se
genera una transacción.
Los servicios de salud y los procedimientos que el Sistema de Salud con su Red
Prestacional brinda a un beneficiario se denominan beneficios. La lista completa de
los "beneficios" que un beneficiario pueda recibir en un período determinado de tiempo
se llama el plan de salud o cobertura de salud. Cada vez que un paciente recibe un
beneficio, a través de una transacción con la red prestacional del sistema de salud, se
le lleva a cabo una Prestación.
Cada prestación se codificará: se les asignará un código único y también se le asigna
un valor monetario o económico. Un ejemplo típico de prestación es una visita a un
consultorio médico. Otros ejemplos de servicios básicos son una radiografía (Torax
frente y perfil), análisis clínico (hemograma completo) o un electrocardiograma.
Ejemplos de servicios complejos sería un procedimiento quirúrgico o un estudio de
diagnóstico especializado.
La relación entre el administrador/financiador del sistema de salud y sus proveedores
de servicios médicos se define en un Contrato. Este contrato consiste en la lista de
servicios que dicho prestador esta en condiciones de brindar al sistema y sus precios.
Habría otros detalles del contrato que incluye la forma de pago sobre todas las
prestaciones validadas, la pre-facturación, tipo de informes a presentar, etc.
5. Diagramas
Diagrama 1
Diagrama 2
Transacciones en Salud
Internet
Beneficiario
Beneficiario PC en Recepcion
del Prestador
Servidor de Tx
Archivos
Maestros
Medico Auditor
Ficha Clinica
Electronica
Reglas del
Negocio
Base de
Datos de
TX
Campos de la Transaccion
ID Paciente
y Categoria
Base de
datos
Beneficiario
Codigo de
Plan de salud
Planes de
Salud
Dia y Hora
ID del
Prestador
Medico
Base de
datos de
Prestadores
Codigo de
Prestacion
Nomenclador
de
Prestaciones
Codigo de
Medicamento
Vademecum
de medicam
Autorizacion
Status
Co-pago
Codigo de
Diagnostico
ICD-10
6. Validación de Transacciones
Para cada encuentro entre el beneficiario y la Red Prestacional, cuando el sistema de
información está desarrollado bajo plataforma web, es sencillo efectuar una validación
de los servicios solicitados o en ciertos casos también de los servicios y medicamentos
prescritos.
El paciente o beneficiario debe estar identificado unívocamente, siendo lo mas común
una “tarjeta de salud” con banda magnética.
En el proceso de validación, además de asegurar la elegibilidad del beneficiario, se
captura los datos básicos de la transacción, que son aquellos datos necesarios
para la gestión de la salud poblacional. En cada validación, estos datos se contrastan
contra las “reglas del negocio” para asegurar su cumplimiento. Estas reglas son:
a) el Plan de Salud del Beneficiario y
b) el Contrato con el Prestador;
Primera fase de la operatoria de validación
El proceso de validación está definido en una primera instancia por el usuario que
realiza el log-in al sistema desde la terminal. El sistema identificará al usuario como
Centro de Atención Primaria (CAPS), un Médico o Dentista, Laboratorio de diagnóstico
clínico o de imagen, Farmacia, Oficina de Admisión de pacientes del Hospital, etc.
El prestador de salud debe tener la terminal (PC, laptop, tableta, teléfono móvil
inteligente, etc.) de validación conectada a Internet en la recepción de pacientes. Una
posible operatoria podría ser la siguiente:
a) El/la recepcionista después de solicitar la identificación del paciente a través de
la tarjeta de salud o documento de identidad, obtendrá de la base de datos del
sistema: a) los datos demográficos del paciente, b) su Plan de Salud o
Cobertura, y c) alguna información adicional relevante de la condición clínica
del paciente.
b) A través del log-in realizado por el operador, se obtiene el ID del prestador
actuante, o en caso de poli-consultorios, la recepcionista ingresa el ID del
profesional o prestador actuante.
c) Luego debe ingresar el código de la prestación solicitada (visita en consultorio
médico, Placa de Torax, entrega de medicamentos, etc.) el sistema comenzará
con el proceso de Validación del Encuentro. El sistema validará la elegibilidad
del paciente para recibir los servicios solicitados. Es decir que el beneficiario
este en regla con su afiliación, y el prestador esté habilitado para el servicio
solicitado.
d) El copago, en caso de existir, se mostrará en la pantalla de la terminal y el
subsistema de facturación emitirá una factura para que el paciente pague en el
cajero.
e) Del proceso de validación de esta primera fase, se obtienen los siguientes
resultados:


Aprobado: El servicio cumple con las reglas del negocio, se lleva a cabo y
se registra en el sistema.
Rechazado: El beneficiario no está habilitados a recibir el servicio, o el
prestador a brindarlo. La administración de salud no le paga al prestador
por ese servicio, queda a consideración del prestador y el paciente si se
realiza.
En caso de ser aprobado, como resultado de esta primera fase de la validación en
línea de la transacción, quedan registrados y validados los datos básicos que
componen la transacción.
Las mencionadas “reglas del negocio” pueden tener características de topes o límites
de cantidad (10 sesiones máximo de fisioterapia) de sexo (visita al obstetra solo
femenino; de edad: visita al pediatra menor de 14 años, etc.). Pueden tener cartillas de
prestadores y copagos diferentes por plan, pueden requerir derivación de un médico
de atención primaria, pueden tener carencias o tiempos de espera, etc.
Para darle mayor alcance a la captura de datos de la transacción, el sistema puede
prever que el profesional actuante ingrese el código de diagnóstico.
Segunda fase: sistema de autorizaciones
Para ciertas administraciones de salud, podría ser necesario introducir en el modelo
operativo transaccional, un esquema de autorización de servicios o prestaciones.
No todas las prestaciones pueden ser automáticamente validadas por las reglas del
negocio. Algunas, en particular las mas caras y complejas, podrían requerir ser
previamente autorizadas por un médico auditor.
En ese caso, las reglas de autorización previa se aplican en la validación de ciertas
prestaciones en el momento que son prescriptas o demandadas, y el sistema dispara
una solicitud de autorización a la terminal de la mesa del médico auditor.
El médico auditor tiene la posibilidad de acceder a la historia prestacional del paciente
(la Ficha Clínica Electrónica) y determinar si se autoriza o no la prestación. Entonces
durante el proceso de validación de transacciones, existe una tercera instancia donde
el resultado de la validación además de ser “aprobado” o “rechazado”, puede tener el
estado de “pendiente de autorización”. Es decir que la solicitud de autorización fue
disparada automáticamente por el sistema, pero el auditor aun no resolvió.
Tercera fase: prescripciones y recetas electrónicas
Una tercera instancia en la operatoria de e-Salud que completaría la información
registrada en cada encuentro o transacción, es la posibilidad de incluir los códigos de
las prestaciones adicionales requeridas por el profesional y los códigos de los
medicamentos recetados.
Estas prescripciones disparan las solicitudes de autorización, cuando lo dispongan las
reglas del negocio, y registran en la base de datos transaccional los medicamentos
que el paciente debe consumir. Estos estarían disponibles para ser dispensados por
las farmacias de la red en el próximo encuentro entre el beneficiario y el sistema.
Diagrama del Proceso Transaccional
Diagrama 3
Diagrama 4
El Prestador de Servicios Médicos es el punto de contacto con el Cliente
(Beneficiario del Sistema). Debe ser controlado.
La única manera de controlar al prestador y capturar los datos de la transacción es
a través de la validación en tiempo-real de transacciones auditables. El proceso se
resume de la siguiente manera:
•
Elegibilidad del Paciente y validación de los servicios médicos
 Aprobado – Esperando (Autorización) – Rechazado (Motivo)
•
Valida pacientes ambulatorios en forma automática con la conformidad de las
reglas del negocio
•
Valida pacientes internados/hospitalizados y aquellos servicios o
prescripciones costosas a través de la solicitud de autorización del servicio y
consecuente aprobación del Auditor.
7. Reglas de Negocio
Las reglas del negocio deben estar registradas en tablas parametrizables de tal
manera que puedan ser modificadas por los usuarios autorizados sin afectar el código
fuente. Estas reglas son las siguientes:
Contratos con los Proveedores de Salud
Los contratos con los proveedores de atención médica incluyen:



Las prestaciones que contrata el Financiador para cada plan de salud
Precios y copagos por cada servicio o prestación
Los profesionales registrados por especialidad para cada establecimiento
Prestador.
Plan de Salud
Los planes de salud incluyen:


La lista de beneficios (prestaciones) que el paciente tiene derecho a recibir
Sus copagos
Además de las reglas del negocio es necesario mantener actualizados los siguientes
archivos maestros:
Archivos Maestros de Prestaciones y Medicamentos
Los Archivos Maestros son:




Catalogo de las prestaciones por especialidad (Nomenclador) y su precio
de referencia
Catalogo de los medicamentos incluidos en el vademécum y su precio
Padrón de beneficiarios y sus planes de cobertura
Padrón de Prestadores, cartillas de prestadores por plan de salud
8. Registros médicos del paciente
La Ficha Clínica electrónica (FCE), es el conjunto básico de información del paciente
que ofrece el sistema a través de un código identificador único del paciente.
La FCE contendrá los datos biográficos y demográficos, datos básicos de referencia
médica o condición del paciente, y los datos codificados de cada encuentro o
transacción con el Sistema de Salud, incluyendo diagnóstico, prestaciones y
medicamentos que sean prescritos y entregados.
El registro FCE del paciente incluye:



Los datos demográficos
Los datos clínicos de referencia: Condición del Paciente
Por cada encuentro o Transacción:
o Fecha y hora de todos los encuentros con la identificación de los
prestadores
o Las órdenes de prestación
o Recetas de medicamentos
o Diagnósticos
Esta información conforma la base de datos transaccional del sistema de salud
9. CMDB
La Base de Datos Transaccional, que contiene la información operativa del sistema de
salud y su red de Prestadores, debe estar íntegramente contenida en el Conjunto
Mínimo de Datos Básico que regula el sistema nacional de salud.
Cada campo del registro transaccional debería coincidir con la descripción del mismo
en el CMDB
La información que debe ser recolectada para administrar la salud poblacional es:
1. Que servicios fueron provistos
2. A quien (beneficiario)
3. En que proveedor de servicios de salud
4. Cual era el problema (Diagnóstico)
5. Que se prescribió u ordenó
Esta es la información que alimenta la base de datos Transaccional (Tx)
10.
Interoperabilidad y regulaciones
Todos los demás sistemas que operan como soporte administrativo o clínico en el
ámbito de la salud regional, donde se implemente una plataforma de gestión y/o
administración de la salud poblacional, deberán fijar su interoperabilidad con la base
de datos Transaccional a partir de regulaciones estrictas que le den sustentabilidad al
proceso.
11.
Reportes
Entre la diversidad de informes y reportes que se pueden extraer de la base de datos
transaccional, ponemos los siguientes ejemplos como para dar una idea del potencial
que tiene la explotación de la base de datos transaccional:
Diagrama 5