Download Deprogramación neuromuscular 2004

-1Oclusión
15/04/04
DEPROGRAMACION NEUROMUSCULAR
Cada persona tiene una determinada manera de pararse, de conversar, de gesticular
que es diferente entre los distintos individuos. Estas características propias son Engramas o
programaciones neuromusculares que determinan la posición de la cabeza, del cuello, de
los labios, de la lengua, de la forma de masticar.
Existen diferentes aferencias que parten desde los receptores tanto de la ATM,
como de los husos neuromusculares del periodonto mediado por los contactos dentarios, de
la equilibración que puede dar la visión y el oído, van a viajar vía ascendente a través de
los núcleos mésense fálicos que van a ser interpretadas a nivel superior y van a ser
devueltas como respuestas hacia una vía final común que es la respuesta muscular q va a
determinar como la mandíbula, el maxilar, el cráneo, el hioides, la lengua y los labios van
a estar ocupando el espacio y haciendo sus funciones con respecto a estos engramas que
han ido incorporando a largo de la vida del individuo.
El diagnostico oclusal es importante por que si este conjunto de aferencias
determina por ejemplo, que la cabeza esta en una posición tal q respeta una curvatura de
lordosis fisiológica de la columna y esta a su vez esta asociada a una posición del hioides
mas o menos a nivel de la tercera vértebra y si además esta asociado a que la lengua esta en
una posición palatina y si además esto se asocia a con si la ATM esta en relación céntrica y
tenemos un paciente que no tiene dolores, que no tiene desgastes de las superficies
dentarias, que no tiene tensiones en su musculatura, vamos a estar en presencia de un
paciente que esta sano, mas o menos equilibrado, no disfuncional. Sin embargo, los
pacientes que ustedes van a ver mas adelante no tienen todas esas coincidencias, y en
especial la que nos preocupa en este curso es que si la MIC??? que debiera estar mas o
menos cercana a la relación céntrica fisiológica de la ATM coincide o no con esto y el
diagnostico lo vamos a determinar con el uso de articulador, pero primeros vamos a tener
que reprogramar nuestros pacientes, porque nuestros pacientes pueden tener interferencias
que impide que coincida la MIC con la relación céntrica fisiológica, que estén alterando la
función muscular. Y lo que nos convoca hoy en términos de deprogramar a nuestros
pacientes es descubrir si esta relación se da o no, y eso nos permitirá dar un diagnostico en
que vamos a poder observar si la oclusión esta en una relación directa a la relación de la
ATM. Esto nos permitirá completar un análisis oclusal “funcional”.
Nosotros vamos a enfrentar a un paciente que tiene cierta programación que hace
que cuando ustedes le piden que haga una apertura o un cierre, generalmente aunque tengan
alguna interferencia, los músculos van a estar programados de tal manera que ellos van a
eludir la interferencia y van a llegar a MIC y eso va a poder coincidir con relación céntrica
fisiológica o no. El tema es poder descubrir el mecanismo para ser independiente la
memoria de los dientes, de la relación céntrica fisiológica.
-2Deprogramar para nosotros va a ser borrarla memoria neuromuscular y en este caso
específicamente de la memoria periodontal que esta asociada al contacto dentario en MIC
que tiene nuestro paciente.
Tenemos que distinguir esta deprogramación (borrar la memoria o interrumpir la
memoria) de otro concepto muy importante, que es paralelo a la deprogramación y que sin
el tampoco se da la deprogramación, que es la Pacificación Neuromuscular.
Pacificación Neuromuscular: Proceso mediante el cual vamos a disminuir la
actividad electromiográfica del músculo. Para entender esto debemos saber lo que es el
tono muscular que es la tensión que mantiene un músculo para mantener cierta posición,
esta posición puede ser la base para realizar un movimiento, es decir, en el cuerpo yo
necesito cierto tono muscular para mantenerme erguido y sobre ese tono muscular yo
gesticulo y hablo. Constantemente los músculos posturales están reclutando fibras
musculares que son capaces de mantenerme erguido, pero para mantener ese tono muscular,
yo puedo ocupar muy pocas fibras y muy poca actividad electromiográfica, poca energía,
pero también puedo ocupar muchas si estoy en una sobrecarga tensional.
El proceso de pacificación neuromuscular, es un proceso mediante el cual un
dispositivo como una férula de oclusión, con ciertos contactos en áreas que son mas
favorables desde el punto de vista fisiológico, disminuyen la cantidad de actividad
neuromuscular y de fibras musculares que van a ser reclutadas para hacer una función, por
ejemplo desde el punto de vista neuromuscular no es lo mismo realizar una guía canina que
una función de grupo. En la guía canina disminuye mucho más la actividad de los músculos
elevadores durante las excursiones laterales que una función de grupo.
En la deprogramación es importante el hecho que los músculos estén pacificados,
que no estén sobrecargados, que no esten sobre funcionando para poder deprogramar mejor
a nuestros pacientes y permitir que se expresen la tensión muscular mas aproximada a la
ideal que es la que determina finalmente la relación céntrica fisiológica.
La relación céntrica y la posición de mayor anterioridad y superioridad del cóndilo
con el disco interpuesto esta dada por los vectores de los músculos elevadores
principalmente Maseteros, temporales y pterigoideos en menor grado. En conjunto da un
vector anterior, superior que coinciden en posición teórica de la relación céntrica
fisiológica.
Hay otro concepto importante que es la Normalización Neuromuscular, que se
refiere a la actividad mecánica propiamente tal del músculo (que es muy frágil, contiene
proteínas como actina y miosina que se interdigitan para generar la contracción muscular
necesaria para mantener la posición, en este caso de la mandíbula. También puede estar
expuesto a un sobre uso por una hiperactividad o a un uso normal en una normo función.
Cuando hay hiperactividad y tensión, también puede haber dolor y esto genera que la
posición de la mandíbula cambie, por lo tanto es un factor importante para alterar los
registros correctos en relación céntrica fisiológica y sin ser una aspecto de memoria
neuromuscular, el paciente sobretodo el crónico tiene un engrama propio para defenderse
-3de las funciones que exacerban su dolor y su cansancio, alterando la posición de la
mandíbula.
Entonces es importante en la deprogramación neuromuscular para obtener un buen
diagnostico, tener en cuenta la pacificación neuromuscular que disminuye la actividad y la
normalización neuromuscular donde la relajación , la contracción y la extensión de los
músculos sea indolora, sin que hayan nódulos de tensión, sin zonas de inflamación
producto de la sobre actividad.
En los pacientes con sobrefuncion (por ejemplo bruxismo) vamos a encontrar un
aumento del tono muscular, recluta más fibras musculares. Si el bruxismo es muy
acentuado puede generar tensión, dolor o inflamación. Normalizar la neuromusculatura
quiere decir que solucionemos los problemas de inflamación, dolor y tensión que hay a
nivel mecánico en el músculo.
Lo que ud. van usar es un plano de deprogramación anterior, que es capaz de
separar la piezas dentarias y según los contactos que hay es capaz de bajar la actividad
neuromuscular
El deprogramador anterior actúa separando los dientes, por lo tanto borra la
memoria y da contactos anteriores que generan menor actividad neuromuscular, es decir,
nos ayuda a lograr una pacificación, una normalización neuromuscular y obtener registros
reales de RC en la ATM.
Si la ATM esta enferma, tiene dolor o inflamación, el músculo puede estar cansado,
por mayor actividad neuromuscular, que es una programación defensiva y que cuando
tomemos un registro de céntrica, lo más probable es q este alterado (por mayor act.
Neuromuscular, patrones oclusales alterados en MIC)
En un paciente en que no coincide MIC con la RCF, su musculatura va a estar
adaptada para su MIC, eso es el engrama, que puede que sea patológico o no.
Cuando nosotros instalemos el deprogramador anterior, borraremos la memoria y haremos
que el arco de cierre llegue a un primer contacto dentario que es la Posición Muscular de
contacto. El primer contacto representa el momento en que el arco de cierre natural de los
músculos en RCF es interrumpido por un contacto. Este contacto es de diagnostico porque
nos permite saber donde esta la oclusión mas cercana a RCF.
La mayoría de las personas no tienen coincidencia exacta entre estas dos posiciones,
pero en términos terapéuticos se trata de conseguir eso, donde los tejidos articulares,
dentarios y periodontales van a estar en una mejor posición para resistir las fuerzas.
Resumiendo : Deprogramación es borrar el engrama que tienen los músculos para
lograr registrar un arco de cierre en RC. Puede que este arco de cierre coincida con MIC y
todo bien, pero en la mayoría de los pacientes no coincide y esto da la pauta de tratamiento
que puede ser ortodoncia, puentes, implantes, cirugía, etc.
Cuando montamos el dispositivo o deprogramador anterior se tiene unos 15 min, si es que
el paciente no tiene mayores problemas, pero hay pacientes q tienen mayor tensión
-4muscular donde hay que tenerlo mas tiempo puesto para lograr borrar la memoria. Una vez
instalado y funcionando se toma un registro con una cera ocupando el mismo gig en boca,
para lo cual hay que hacerle una ventana adelante al registro de cera. Además de
deprogramar , hay que guiar al paciente para que haga un arco de cierre que no sea sobre
manipulado por nosotros cambiado o alterado por alguna incomodidad de movilidad que
tenga el paciente.
Cuando se interpone un objeto entre las piezas dentarias, un gig o un deprogramador
anterior se borra la memoria, por lo tanto, la respuesta del músculo es una respuesta libre de
la memoria que se guardo por mucho tiempo del contacto dentario.
Para conseguir la deprogramación a través de tiempo, se han usado varios métodos,
primero se usaron los rollos de algodón, los que se interponen en la zona interinciciva o
canina y son capaces de separar la piezas posteriores y si se mantienes por 15 – 20 min. a
ese nivel, se logra borrar la memoria, pero tienen varias particularidades como que los
dientes se indentan en ellos y fijan la mandíbula al maxilar, por lo tanto podrían generar
tensiones musculares no deseadas, al mismo tiempo presentan una gran superficie de
contacto, lo que hace que la pacificación neuromuscular(disminuir la actividad
neuromuscular) no sea uno de sus fuertes, pero en ocasiones donde no se tienen otros
medios y es necesario aproximarse a una RC es un método que se puede utilizar, pero no es
el ideal.
Después se usaron las laminas de long, después una aparato mas sofisticado q se parece al
deprogramador que vamos a utilizar, después se usaron el deprogramador Neff y el plano
de ESFEl, son todos partes de una evolución histórica .
Las laminas de long son unas laminas rectangulares, de pequeño diámetro que se
ubican en el espacio interincisivo y permiten hacer una desoclusion a nivel posterior, pero
tienen una importante desventaja que es que las laminas al introducirse y al contactar el
paciente el incisivo mandibular contra el maxilar están provocando un plano inclinado que
empuja hacia atrás a la mandíbula y al empujarla hacia atrás esta en contra de conseguir la
posición mas superior y anterior que es la posición músculo esqueletal mas estable que esta
relacionada con la RCF.
(los contactos dentarios anteriores son los menos activadores de la musculatura)
El jig de lucia es un aparato de acrílico que tiene una rampa de deslizamiento
mandibular posterior similar a las que presentaba las laminas de long, vale decir, es un
dispositivo que se interna interinsisivamente, pero en la superficie posterior tiene una
rampa de deslizamiento que genera una proyección posterior de la mandíbula a través del
deslizamiento de los incisivos inferiores.
El deprogramador, que es el que vamos a construir nosotros, presenta un
plataforma o tope anterior fabricado en acrílico que separa las piezas posteriores, pero que
permite un desplazamiento libre de la mandíbula, porque tiene una plataforma horizontal
que recibe a los incisivos inferiores y al mismo tiempo permite la separación de los dientes
posteriores y la desoclución progresiva en protrución y en lateralidades de la mandíbula.
-5Fabricación del deprogramador:
1°hacer acrílico, tener una tasa de goma con agua para bajar la temperatura del acrilico. Los
incisivos centrales y laterales del paciente deben tener vaselina de manera de aislarlos de
los solventes tóxicos de la polimerización.
2°el acrílico se indenta colocando palitos de fósforo a nivel de los premolares, para que en
el momento en que se indente esto haga el freno, el tope para la indentación. Es importante
que haya material en esta zona y que no se vaya ni para adelante, ni para la bóveda
palatina, puesto que si no hay mucho material a este nivel, la indentación va a ser pobre y la
posibilidades de fabricar rampas no va a existir.
3° se proyecta la fabricación de dos rampas, una rampa horizontal ,por la cual los
incisivos inferiores van a poder desplazarse libremente y expresar la reprogramación y una
rampa oblicua arbitraria de mas o menos 45° para que se puedan hacer las desocluciones
tanto en protrusiva como en lateralidad.
4° Una vez hechas ambas rampas, se comienzan a dar los contactos oclusales a nivel
anterior. Los contactos oclusales ideales son de las superficie mesio insisal, de la superficie
mas anterior de los incisivos inferiores sobre la rampa horizontal haciendo contactos
céntricos, los que se hacen haciendo tocar alternativamente los incisivos inferiores contra el
dispositivo y marcando con el papel articular. Una vez obtenidos estos contactos céntricos
ustedes van a protruir y a lateralizar la mandíbula y van a obtener Guías de desoclusión.
Al protruir y lateralizar la mandíbula ud van a obtener guías de desoclución, ud van
a ir despejando los contactos que no sean céntricos y van a ir dejando los contactos que no
sean guías a partir de los contactos iniciales y se va a lograr un desoclusión en protrusión y
en lateralidad a partir de esos contactos.
Van a ver muchos pacientes en que no se puede hacer esto porque hay apiñamiento,
ausencia de piezas, en estos casos se privilegia el contacto mas anterior, aunque sea uno,
idealmente deben ser dos (dos contactos en desoclusion en protrusiva, dos contacto en
desoclución en lateralidad, dos contactos céntricos, pero sino se puede usar solo uno).
Es importante que la rampa horizontal sea horizontal porque es por donde va a
viajar la mandíbula y debe tener cierta libertad y en el momento en que se hace la
protrusiva o la lateralidad, la desoclusión de las piezas posteriores sea progresiva e
inmediata. Si esta rampa es demasiado vertical vamos a tener una desoclusion demasiado
brusca, no va a ser progresiva, eso puede producir que los músculos respondan
hiperactivamente.
Una evolución del deprogramador anterior o aparato mas sofisticado de
deprogramar es el plano de repocicionador BLESBE??? Que permite el contacto de piezas
anteriores de canino a canino, es decir, ya no solo esta el contacto mesio insisal inferior,
sino que contacto de canino a canino, y se van a dar guías de desoclusión tanto anteriores
como laterales a nivel de caninos generando una respuesta favorable en la disminución de
-6la actividad neuromuscular y separando las piezas dentarias y borrando la memoria de los
contactos dentarios.
Supongamos que ya se construyó el deprogramador y esta funcionando bien (tiene
buenos contactos céntricos, tiene desocluciones, y que sirvió para borrar la memoria de los
dientes del paciente y que sirvió también para la pacificación la neuromusculatura) hay que
seguir con el sgte paso:
TECNICA DE CHIN POINT: técnica donde uno estimula los reflejos de la
musculatura elevadora y para que hagamos un buen registro nosotros debiéramos estimular
ese reflejo y hacer que progresivamente la musculatura vaya llevando a la posición anterior
y superior a la mandíbula y así obtener la RC. En términos práctico esto no es fácil.
El jig no es para que el paciente lo muerda todo el dia (hiperactividad) no sirve si el
paciente lo mantiene en oclusión constante, el jig debe servir cuando el paciente traga, ya
que ahí se da un contacto normal de oclusión.
Recuerden que la verdadera oclusión, en oclusión sana es una inoclusión, que los contactos
dentarios ojalá no duraren mas de 5 – 10 min durante el día por que de lo contrario
podríamos caer en hiperfunción.
En el momento en que se toma el registro el paciente no debe tener contacto dentario.
La técnica de chin point no es una manipulación en donde uno toma la mandíbula y la
conduce, sino que es una relación suave en que se despierta el reflejo, el paciente hace una
pequeña contracción y eleva la mandíbula.
VIDEO, de fabricación del deprogramador
Se hace una presión suave hacia abajo sobre la sínfisis mentoniana, con los dientes
separados, así los músculos elevadores hacen que los cóndilos estén en una posición arriba
y hacia delante.
No se toma la mandíbula, sino que se estimulan los músculos elevadores contra el
punto mentoniano, permitiendo que los cóndilos entren en un arco de cierre que permita
llegar a RCF (se ve un arco en relación céntrica fisiológica).
Los músculos se encargan de llevar a una relación céntrica por un lado y ustedes guían a un
cierre suavemente, tratando de interferir lo menos posible. En este arco de cierre, se aplica
un sistema de registro, Uds. van a estar con el gig puesto, van a tener una cera y en el
momento en que estimulen el reflejo van a obtener el registro.
Para que el jig este mas cerca de RC, van a ocupar esta misma maniobra, arco de
cierre suave, estimulación de los reflejos, y ahí van a estar mucho mas cerca de céntrica
cuando obtengan la indentación del jig, todavía no estamos obteniendo un registro, pero
mientras mas cerca este, mas fácil será deprogramar este paciente y mas cerca de la RC
vamos a estar con el jig.
Materiales que hay que tener: fresón con una superficie recta, papel articular, tasa de
goma, acrílico, etc.
Al paciente se le pone vaselina en las piezas dentarias, que no sea demasiado porque
eso puede implicar una menor retención.
-7-
Se hace un cubo de acrílico de 1.5 cm., el cual se distribuye en los incisivos
anteriores y la mitad de los laterales. Se debe distribuir, porque si Uds. lo indentan va a
quedar muy delgada la superficie interinsisiva que no se va alcanzar a tomar un registro,
por lo tanto es importante tener una buena retención hacia palatino y hacia vestibular, pero
que no se desplace demasiado hacia palatino ni demasiado hacia vestibular el material,
porque si no, no se va a obtener una indentación.
Después se desgasta para hacer la rampa horizontal, lo que va permitir el
desplazamiento libre de la mandíbula, para que los músculos elevadores se deprogramen
bien y tengan libertad.
Se van obteniendo contactos céntricos más anteriores (contactos puntiformes), los
cuales hay que aislarlos, una vez aislados, se comienzan a aislar las desocluciones
anteriores y laterales, de tal manera que se puedan dar las guias de desoclucion tanto
anteriores como laterales.
Lo ideal son desoclusiones inmediatas, progresivas, suaves que permitan
deprogramar la musculatura