Download Rm #: ______ EGD/Colonoscopy: Colonoscopy: Historial Clínica

Rm #: _______
EGD/Colonoscopy: ______________
Colonoscopy: __________________
Historial Clínica Del Paciente
Fecha de consulta: ____________
Apellido:
Fecha de la forma completada: _______
__________ ____________ Nombre:
___________________________
Referido:
___
Doctor Primario: _______________________________________________
Inicial:
Edad: _______________________
Por favor, indique el nombre (s) de otro médico (s) que ha visitado en el último año:
 Razón por la que viene a ver el Gastroenterólogo (Incluya de los síntomas si aplica):
 Ha usted empezado alguna medicina nueva en los 3 primeros meses desde que empezaron sus
síntomas? (Incluya vitaminas, medicina herbales o naturales, recetas de médico, antibióticos)

SI
 NO
Si contesta si, por favor escribe los nombres de esos medicamientos:
 Pacientes femeninas, hay alguna relación entre los síntomas y su periodo
menstrual?
 SI
 NO
Si la respuesta es sí, descríbalo:

Esta usted experimentado alguno de los siguientes síntomas: (marque los que le
apliquen a usted):
Nausea
 Falta de respiración

Incontinencia de eses fecales
Vomito
 Tos
 (no puede controlar los
Ardor en el pecho
 Sangre en la orina
Acido o sabor amargo en la
 Inflamacion/enrojecimiento
garganta
intestinos)
 de las articulaciones

Sudor en la noche
Laringitis (perdida de la voz temporal)
 Dolor del abdomen

Erupción en la piel
Se despierta en la noche tosiendo
 Diarrea

Dolor de cabeza
 Estreñimiento

Cambio repentino de la vision
 Eses fecales delgadas

Dolor de los ojos
Y sin aire
Sensacion que se le queda comida
atazcada en la garganta o el pecho

Caida reciente, accidente de vehiculo
o trauma físico
Otros:
Dolor cuando traga
 Sangrado rectal
Perdida del apetito
Se siente lleno al poco tiempo de comer
 Perdida de peso sin
Motivo

Dolor en el pecho
 Fiebre y/o escalofríos
Por favor describa cualquier otro sintoma que no esté en la lista anterior:
Solo para uso de oficina
Peso:
Altura:
Medical Clearance:
□
SI
BMI:
□
NO
Temp:
Diabetes:
□
SI
BP:
□
NO
HR:
Otro:
Dependiente de la Insulina
□
SI
□
NO
▪ Pacientes femeninas solamente:
Fecha de su última menstruación: ________________________________________
Esta o podría estar usted embarazada?
□ SI □ NO
Fecha del último examen ginecológico? ___________________________________
Fecha de su última mamografía? ___________________________________________
Favor de marcar lo que aplique a usted:
□Menstruaciones irregulares
□Sangrado excesivo durante sus periodos menstruales
□Secreciones vaginales anormales
□Sangrando vaginal entre periodos
menstruales

▪ Condiciones del Corazón:
□ Ataque del corazón
Si presente, fecha(s) __________
□ Estenosis de la válvula del corazón o insuficiencia
□ Insuficiencia cardiaca congestiva
□ Válvula mitral prolapsada
□ Cardiomiopatía
□ Murmullo en la corazón
Si presente, fecha(s): _______
□ Arritmia en el corazón
Si presente, que tipo? _______
□ Tomando anticoagulantes
Si presente, nombre de medicamentó:
_________________________
EKG anormal
Si presente, por favor describa la anormalidad y la fecha diagnosticada: ________________________________________________
▪ Procedimientos Cardiacos:
□ Cateterismo cardiaco
Si presente, fecha: ________
□ Cirugía de revascularización coronaria
Si presente, fecha: __________
▪ Examen del Corazón:
□ Examen de estrés
Si presente, fecha: __________
▪
□ Angioplastia
Si presente, fecha:
________
□ Marcapasos o CDI
Si presente, fecha: ________
□ Ecocardiograma
Si presente, fecha:
□ La ablación cardiaca
Si presente, fecha: _____
□ Stents
Si presente, fecha: ______
□ Válvulas cardiacas o procedimiento
Si presente, fecha: _________
□ Holter Monitor
_________
Si presente, fecha:
_________
Historial medico pasado (por favor ponga una marca al lado de las que se aplican a usted):
□ Desorden de coagulación de sangre
Si es si, que tipo: _________
□ Sangrado excesivo durante
Cirugías o procedimientos
Si la respuesta es sí, fecha y el tipo
de procedimiento cuando ocurrió sangrando:
______________________________
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Angina
Insuficiencia cardiaca congestiva
Desmayos
Fiebre reumática
Presión alta
Cholesterol alto
Pneumonia
Asthma
Enfisema pulmonar
Apnea al dormir
Anemia
Transfusión de sangre
Enfermedad de la Tiroides; hipo activa o hiperactiva
Diabetes; Tipo: ___ Depende de la insulina? □Si □No
Derrame cerebral
Golpe en la cabeza
Migraña
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Reemplazo de cadera
Cálculos en los riñones
u otra prótesis? Especifique:__________
Insuficiencia renal
□
Problemas de la espina dorsal
Sida
Herpes
Mononucleosis
Tuberculosis
SARM(Staphylococcus aureus resistente a meticilina)
Infección con un organismo resistente al antibiótico
Si presente, por favor especifique: ________________
Endometriosis
Quiste en el ovario
□
Cáncer
Lupus
Que tipo: ________
Gota (gout)
Fecha de diagnostico:______
Artritis
Cirugía
Leucemia o Linfoma
Que tipo:________
Esquizofrenia
Tratamiento
Fibromialgia
(quimioterapia/radiación)
Fecha(s) de tratamiento: _______
Depresion
Desorden Bipolar
Soriasis
Transplante de órgano; especifique: _______________
Le han hecho la prueba del SIDA?
 SI
 NO
Tiene que tomar antibióticos antes de procedimientos (incluyendo trabajo dental)
 SI  NO
Si presente, por favor describa:__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________ ______________
Favor de describir algún otro problema médico que no esté en la lista anterior:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
 Historia de enfermedades Gastrointestinales, Digestivas y Apáticas (hígado). Favor de marcar lo que le aplique
a usted:
□
□
□
□
□
□
□
Cáncer del colon
Pólipos en el colon
Cirugía del colon
Colitis ulcerativa
Enfermedad de Crohn’s
Divertículosis
Diverticulitis
□
□
□
□
□
□
Pancreatitis
Ulceras
Infección de Helicobacteria Pylori
Cirugía del estomago
Cáncer del estomago
Esófago del Barrett’s
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Reflujo (acides)
Hernia de Hiato
Remoción del apéndice
Enfermedad celiaca
Cálculos en la vesícula
Cirugía de la vesícula
Hepatitis
Otra enfermedad del hígado
Hemorroides
Acalasia
Por favor describa cualquier otra gastrointestinal, digestivo, enfermedad hepática o cirugía no mencionados anteriormente:
__________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
 Historia de Procedimientos gastrointesinales y hepaticas/estudios radiologicos (indique las fechas de cualquiera
de los siguentes procedimientos/estudios que ha completado):
Hemmocult Cards:
Endoscopia superior (EGD):
Sigmoidoscopia flexible:
Enema de Barium:
Colonoscopia:
Biopsa del higado:
CAT Scan:
MRI:
Ultrasonido de la pelvis:
Otros:
PET Scan:
Estudio GI Superior (x-ray después de haber tomado barium):
 Por favor liste cualquier encuentro de la sala de emergencia (ER) u hospitalización anteriores:
Fecha
Razón por (ER) encuentro de la sala de emergencia o hospitalización
____________________________________
______________________________________________________
__________________________________________
________________________________________________________
__________________________________________
________________________________________________________
 Favor de anotar las cirugías que haya tenido que no estén el la lista anterior):
Fecha
Razón por Cirugía: Si aplicable, lado Izquierda o derecha
__________________________________________
_______________________________________________________
__________________________________________
_______________________________________________________
__________________________________________





_______________________________________________________
 Por favor, dar su consentimiento para tener su lista de medicamentos importados:

□ SI □ NO
Tiene alergia a algún medicamentó?
□ SI □ NO
Favor de escribir el nombre: __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
□ SI □ NO
Tiene alguna otra alergia?
Favor de escribir el nombre: __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
□ SI □ NO
Toma Aspirina?
Si presente, dosis: _____________
Con que frecuencia usted toma aspirina? (cada dia, 1x semana etc.___________________________________________________
Toma Advil, Aleve, Motrin o medicamentó antinflamatorio similar?
Si presente, nombre de medicamentó: _____________
□ SI □ NO
Dosis: __________________ Con que frecuencia? ________________
Toma antiacidos o medicamientos acido bloqueo tales como Mylanta, Zantac, Pepcid, Prilosec o Prevacid?
□ SI □ NO Si presente, nombre de medicamentó: ____________________
Dosis: ___________
Con que frecuencia? ( cada dia, 1x semana ,etc.) ____________________
Favor de escribir los nombres y dosis de los medicamentos que esta tomando en este momento (Incluya las
recetadas, vitaminas, medicinas naturales) :
Nombre de Medicamentó
Dosis
Nombre de Medicamentó
Dosis
_______________________
_______________________
_______________________
_____________________
_______________________
_______________________
_______________________
_____________________
_______________________
_______________________
_______________________
_____________________
INFORMACION GENERAL

Fuma cigarrillos al día?
□ SI □ NO
Si fuma, cuantos cigarrillos al día? ________________________________________ Por cuantos anos? _____________________
Es uste un ex fumador?
□ SI □ NO
Si presente, cuantos cigarrillos al día? __________________ Por cuantos años? ______________ Cuando dejara? ____________
Toma bebidas alcohólicas?
□ SI □ NO
Si presente, que cantidad por día/semana/ mes? (1 onza scotch = 1 cerveza = 1 vaso de vino) ____________________________
Ocupación: _________________ Estado civil: ___________________ Número de hijos: _______________________
Historia médica general de su familia:
Gastrointestinal, digestivo, o enfermedad del hígado:
Por favor escribe los parientes que han tenido las siguientes enfermedades y que edad fue diagnosticado/a:
Cáncer del Colon: ____________________________________ Ulceras: _______________________________________________
Pólipos del Colon: ____________________________________ Infección de H. Pylori: ____________________________________
Colitis Ulcerativa: _____________________________________ Enfermedad del hígado: __________________________________
Enfermedad de Crohn’s: _______________________________ Enfermedad de la vesícula: ________________________________
Otra enfermedad gastrointestinal, digestiva o del hígado:
__________________________________________________________________________________________________________


Historia médica general de su familia:
Edad
Problema de salud
Fallecido/a?
Causa?
Madre _____________
_____________________
_______
_______
Padre
_____________
_____________________
_______
_______
_________________
Hermanos ___________
_____________________
_______
_______
_________________
____________
_____________________
_______
_______
_________________
_____________
_____________________
_______
_______
_________________
_____________
_____________________
_______
_______
_________________
Hijos
_________________
Dieta diaria:
Favor de describir los alimentos que generalmente consume en sus comidas:
Comidas
Bebidas
Desayuno ________________________________________
_________________________________________________
Almuerzo _______________________________________
_________________________________________________
Cena
_________________________________________________
Merienda
________________________________________
________________________________________
_________________________________________________
Tiene intolerancia a la leche o algún otro alimento?
Si presente, por favor describa: _______________________________________________________________________________
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Sus síntomas ocurren durante las comidas o poco después?
Si presente, por favor describía: ________________________________________________________________________________
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Consume goma de mascar (chicles) u otro product que contenga azúcar?
Si presente, favor describa que consume y cada que tiempo:_________________________________________________________
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