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Rm #: _______ EGD/Colonoscopy: ______________ Colonoscopy: __________________ Historial Clínica Del Paciente Fecha de consulta: ____________ Apellido: Fecha de la forma completada: _______ __________ ____________ Nombre: ___________________________ Referido: ___ Doctor Primario: _______________________________________________ Inicial: Edad: _______________________ Por favor, indique el nombre (s) de otro médico (s) que ha visitado en el último año: Razón por la que viene a ver el Gastroenterólogo (Incluya de los síntomas si aplica): Ha usted empezado alguna medicina nueva en los 3 primeros meses desde que empezaron sus síntomas? (Incluya vitaminas, medicina herbales o naturales, recetas de médico, antibióticos) SI NO Si contesta si, por favor escribe los nombres de esos medicamientos: Pacientes femeninas, hay alguna relación entre los síntomas y su periodo menstrual? SI NO Si la respuesta es sí, descríbalo: Esta usted experimentado alguno de los siguientes síntomas: (marque los que le apliquen a usted): Nausea Falta de respiración Incontinencia de eses fecales Vomito Tos (no puede controlar los Ardor en el pecho Sangre en la orina Acido o sabor amargo en la Inflamacion/enrojecimiento garganta intestinos) de las articulaciones Sudor en la noche Laringitis (perdida de la voz temporal) Dolor del abdomen Erupción en la piel Se despierta en la noche tosiendo Diarrea Dolor de cabeza Estreñimiento Cambio repentino de la vision Eses fecales delgadas Dolor de los ojos Y sin aire Sensacion que se le queda comida atazcada en la garganta o el pecho Caida reciente, accidente de vehiculo o trauma físico Otros: Dolor cuando traga Sangrado rectal Perdida del apetito Se siente lleno al poco tiempo de comer Perdida de peso sin Motivo Dolor en el pecho Fiebre y/o escalofríos Por favor describa cualquier otro sintoma que no esté en la lista anterior: Solo para uso de oficina Peso: Altura: Medical Clearance: □ SI BMI: □ NO Temp: Diabetes: □ SI BP: □ NO HR: Otro: Dependiente de la Insulina □ SI □ NO ▪ Pacientes femeninas solamente: Fecha de su última menstruación: ________________________________________ Esta o podría estar usted embarazada? □ SI □ NO Fecha del último examen ginecológico? ___________________________________ Fecha de su última mamografía? ___________________________________________ Favor de marcar lo que aplique a usted: □Menstruaciones irregulares □Sangrado excesivo durante sus periodos menstruales □Secreciones vaginales anormales □Sangrando vaginal entre periodos menstruales ▪ Condiciones del Corazón: □ Ataque del corazón Si presente, fecha(s) __________ □ Estenosis de la válvula del corazón o insuficiencia □ Insuficiencia cardiaca congestiva □ Válvula mitral prolapsada □ Cardiomiopatía □ Murmullo en la corazón Si presente, fecha(s): _______ □ Arritmia en el corazón Si presente, que tipo? _______ □ Tomando anticoagulantes Si presente, nombre de medicamentó: _________________________ EKG anormal Si presente, por favor describa la anormalidad y la fecha diagnosticada: ________________________________________________ ▪ Procedimientos Cardiacos: □ Cateterismo cardiaco Si presente, fecha: ________ □ Cirugía de revascularización coronaria Si presente, fecha: __________ ▪ Examen del Corazón: □ Examen de estrés Si presente, fecha: __________ ▪ □ Angioplastia Si presente, fecha: ________ □ Marcapasos o CDI Si presente, fecha: ________ □ Ecocardiograma Si presente, fecha: □ La ablación cardiaca Si presente, fecha: _____ □ Stents Si presente, fecha: ______ □ Válvulas cardiacas o procedimiento Si presente, fecha: _________ □ Holter Monitor _________ Si presente, fecha: _________ Historial medico pasado (por favor ponga una marca al lado de las que se aplican a usted): □ Desorden de coagulación de sangre Si es si, que tipo: _________ □ Sangrado excesivo durante Cirugías o procedimientos Si la respuesta es sí, fecha y el tipo de procedimiento cuando ocurrió sangrando: ______________________________ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Angina Insuficiencia cardiaca congestiva Desmayos Fiebre reumática Presión alta Cholesterol alto Pneumonia Asthma Enfisema pulmonar Apnea al dormir Anemia Transfusión de sangre Enfermedad de la Tiroides; hipo activa o hiperactiva Diabetes; Tipo: ___ Depende de la insulina? □Si □No Derrame cerebral Golpe en la cabeza Migraña □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Reemplazo de cadera Cálculos en los riñones u otra prótesis? Especifique:__________ Insuficiencia renal □ Problemas de la espina dorsal Sida Herpes Mononucleosis Tuberculosis SARM(Staphylococcus aureus resistente a meticilina) Infección con un organismo resistente al antibiótico Si presente, por favor especifique: ________________ Endometriosis Quiste en el ovario □ Cáncer Lupus Que tipo: ________ Gota (gout) Fecha de diagnostico:______ Artritis Cirugía Leucemia o Linfoma Que tipo:________ Esquizofrenia Tratamiento Fibromialgia (quimioterapia/radiación) Fecha(s) de tratamiento: _______ Depresion Desorden Bipolar Soriasis Transplante de órgano; especifique: _______________ Le han hecho la prueba del SIDA? SI NO Tiene que tomar antibióticos antes de procedimientos (incluyendo trabajo dental) SI NO Si presente, por favor describa:__________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ ______________ Favor de describir algún otro problema médico que no esté en la lista anterior: ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Historia de enfermedades Gastrointestinales, Digestivas y Apáticas (hígado). Favor de marcar lo que le aplique a usted: □ □ □ □ □ □ □ Cáncer del colon Pólipos en el colon Cirugía del colon Colitis ulcerativa Enfermedad de Crohn’s Divertículosis Diverticulitis □ □ □ □ □ □ Pancreatitis Ulceras Infección de Helicobacteria Pylori Cirugía del estomago Cáncer del estomago Esófago del Barrett’s □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Reflujo (acides) Hernia de Hiato Remoción del apéndice Enfermedad celiaca Cálculos en la vesícula Cirugía de la vesícula Hepatitis Otra enfermedad del hígado Hemorroides Acalasia Por favor describa cualquier otra gastrointestinal, digestivo, enfermedad hepática o cirugía no mencionados anteriormente: __________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Historia de Procedimientos gastrointesinales y hepaticas/estudios radiologicos (indique las fechas de cualquiera de los siguentes procedimientos/estudios que ha completado): Hemmocult Cards: Endoscopia superior (EGD): Sigmoidoscopia flexible: Enema de Barium: Colonoscopia: Biopsa del higado: CAT Scan: MRI: Ultrasonido de la pelvis: Otros: PET Scan: Estudio GI Superior (x-ray después de haber tomado barium): Por favor liste cualquier encuentro de la sala de emergencia (ER) u hospitalización anteriores: Fecha Razón por (ER) encuentro de la sala de emergencia o hospitalización ____________________________________ ______________________________________________________ __________________________________________ ________________________________________________________ __________________________________________ ________________________________________________________ Favor de anotar las cirugías que haya tenido que no estén el la lista anterior): Fecha Razón por Cirugía: Si aplicable, lado Izquierda o derecha __________________________________________ _______________________________________________________ __________________________________________ _______________________________________________________ __________________________________________ _______________________________________________________ Por favor, dar su consentimiento para tener su lista de medicamentos importados: □ SI □ NO Tiene alergia a algún medicamentó? □ SI □ NO Favor de escribir el nombre: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ □ SI □ NO Tiene alguna otra alergia? Favor de escribir el nombre: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ □ SI □ NO Toma Aspirina? Si presente, dosis: _____________ Con que frecuencia usted toma aspirina? (cada dia, 1x semana etc.___________________________________________________ Toma Advil, Aleve, Motrin o medicamentó antinflamatorio similar? Si presente, nombre de medicamentó: _____________ □ SI □ NO Dosis: __________________ Con que frecuencia? ________________ Toma antiacidos o medicamientos acido bloqueo tales como Mylanta, Zantac, Pepcid, Prilosec o Prevacid? □ SI □ NO Si presente, nombre de medicamentó: ____________________ Dosis: ___________ Con que frecuencia? ( cada dia, 1x semana ,etc.) ____________________ Favor de escribir los nombres y dosis de los medicamentos que esta tomando en este momento (Incluya las recetadas, vitaminas, medicinas naturales) : Nombre de Medicamentó Dosis Nombre de Medicamentó Dosis _______________________ _______________________ _______________________ _____________________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________ _______________________ _______________________ _______________________ _____________________ INFORMACION GENERAL Fuma cigarrillos al día? □ SI □ NO Si fuma, cuantos cigarrillos al día? ________________________________________ Por cuantos anos? _____________________ Es uste un ex fumador? □ SI □ NO Si presente, cuantos cigarrillos al día? __________________ Por cuantos años? ______________ Cuando dejara? ____________ Toma bebidas alcohólicas? □ SI □ NO Si presente, que cantidad por día/semana/ mes? (1 onza scotch = 1 cerveza = 1 vaso de vino) ____________________________ Ocupación: _________________ Estado civil: ___________________ Número de hijos: _______________________ Historia médica general de su familia: Gastrointestinal, digestivo, o enfermedad del hígado: Por favor escribe los parientes que han tenido las siguientes enfermedades y que edad fue diagnosticado/a: Cáncer del Colon: ____________________________________ Ulceras: _______________________________________________ Pólipos del Colon: ____________________________________ Infección de H. Pylori: ____________________________________ Colitis Ulcerativa: _____________________________________ Enfermedad del hígado: __________________________________ Enfermedad de Crohn’s: _______________________________ Enfermedad de la vesícula: ________________________________ Otra enfermedad gastrointestinal, digestiva o del hígado: __________________________________________________________________________________________________________ Historia médica general de su familia: Edad Problema de salud Fallecido/a? Causa? Madre _____________ _____________________ _______ _______ Padre _____________ _____________________ _______ _______ _________________ Hermanos ___________ _____________________ _______ _______ _________________ ____________ _____________________ _______ _______ _________________ _____________ _____________________ _______ _______ _________________ _____________ _____________________ _______ _______ _________________ Hijos _________________ Dieta diaria: Favor de describir los alimentos que generalmente consume en sus comidas: Comidas Bebidas Desayuno ________________________________________ _________________________________________________ Almuerzo _______________________________________ _________________________________________________ Cena _________________________________________________ Merienda ________________________________________ ________________________________________ _________________________________________________ Tiene intolerancia a la leche o algún otro alimento? Si presente, por favor describa: _______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ Sus síntomas ocurren durante las comidas o poco después? Si presente, por favor describía: ________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ Consume goma de mascar (chicles) u otro product que contenga azúcar? Si presente, favor describa que consume y cada que tiempo:_________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________