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EVALUACIÓN CLÍNICA TEMA 4 EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Estudien los criterios diagnósticos de los diferentes trastornos y su epidemiología. Dentro del diagnóstico diferencien entre las dos aproximaciones básicas para su evaluación, la categorial y dimensional y los instrumentos recomendados en cada una de ellas. Dentro de esta evaluación se recogen instrumentos de evaluación genérica de la personalidad y específicos cuyas características deben ser estudiadas 1.- INTRODUCCIÓN Hay diversas teorías sobre la personalidad que contemplan en ella diferentes facetas o factores considerados desde el comienzo de su estudio en función de los distintos paradigmas vigentes en cada época: humores, constitución somática, S.N., etc. Desde el principio, también han aparecido modos distintos de evaluación de la personalidad construidos desde esas posiciones teóricas: Rorschach, los tres grandes o los Cinco Grandes. La personalidad se conceptualiza genéricamente como una manera de ser, como aquello que explica la conducta, el pensamiento y las emociones de cada sujeto. Pero la personalidad es algo distinto a sus trastornos, aunque en muchas ocasiones se hayan utilizado instrumentos para la evaluación de la personalidad normal para evaluar dichos trastornos. Naturalmente, los factores de personalidad pueden aprovecharse como base de evaluación de la personalidad patológica. Hay muchos estudios sobre la relación entre TP y los 5 Grandes especialmente, el Trastorno Límite y el Narcisista. Los TP están incluidos en el Eje II (junto con Trastornos del Desarrollo) desde el DSM-III (1980) y desde el DSM-III-R (1987) los TP son 11, agrupados en tres grandes géneros. Sin embargo, cuando hablamos de un TP nos referimos a una alteración cuya definición es difícil y cuyos límites son suficientemente imprecisos como para que se haya producido una situación confusa, en la que esta categoría se ha convertido en un cajón de sastre, donde van a parar los pacientes con una alta comorbilidad, sintomatología difusa con una duración persistente y una intensidad constante. En el DSM los TP tienen formas específicas, en función de 3 grupos A, B y C, más el grupo de “otros desórdenes”, donde aparecen aquellos que no se pueden incluir claramente en ninguno de los anteriores. Grupo A: T. Paranoide, T. Esquizoide, T. Esquizotípico, donde falla el funcionamiento personal y todos ellos afectan fundamentalmente al sujeto. Grupo B: T. Antisocial, T.Limítrofe, T. Histriónico, T. Narcisista; afecta al sistema de rasgos, y donde el entorno es quien sufre las consecuencias (TP exteriorizados). Grupo C: T. Evitativo, T. Dependiente y TOC; alteración de las funciones interactivas del sujeto con su entorno (interiorizados). 1.1 Epidemiología Dada la alta comorbilidad, resulta difícil dar una cifra de su incidencia (0.5%-3% del paranoide al 7% del esquizoide; (Tabla 4.1, página 109). Tabla 4.1: Prevalencia de los Distintos Trastornos de Personalidad Trastornos de Personalidad Prevalencia (%) Paranoide 0,5-2,5 Esquizoide 7 Esquizotípico 3 Narcisista 1 Histriónico 2-3 Boderline 1-2 Evitativo 0,5-1 Dependiente 3-10 Narcisista, Paranoide, Antisocial y Esquizoide, más frecuentes en hombres. Depresivos, Dependientes, limítrofes y Evitativos, más frecuentes en mujeres. El TP aparece en la adolescencia tardía o en la juventud temprana, es decir, acompaña al individuo a lo largo de su vida, por ello el sujeto no suele ser consciente de su problema. 1.2 Factores Etiológicos NO TIENE UNA ETIOLOGÍA CLARA. Los expertos afirman que su explicación está en ciertas estructuras de temperamento y personalidad que facilitan las respuestas desajustadas de estrés ambiental. Se trata de un rasgo predisponerte que se dispara con mayor probabilidad en situaciones estresantes. Normalmente, existen patrones familiares de estas perturbaciones. 1.3 Comorbilidad TODOS TIENEN SU TRASTORNO CLÍNICO CORRESPONDIENTE EN EL EJE I Y HAY ENTRE ELLOS UNA ALTA COMORBILIDAD 2.- EVALUACIÓN PARA LA CONTRASTACIÓN DE HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS Y LA DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA El proceso de la evaluación de los TP ha de ser necesariamente dilatado, puesto que necesita un análisis del comportamiento a lo largo del tiempo que permita analizar los cambios que se producen en situaciones de estrés, lo que implica analizar la estabilidad de los rasgos de personalidad. Para evitar el peligro de confundir un TP con un trastorno clínico, se recomienda evaluar varias veces al sujeto, aplicar cuidadosamente criterios diagnósticos o cuestionarios y, sobre todo, analizar cuidadosamente la biografía del sujeto a lo largo del tiempo. Antes de hacer un diagnóstico de TP hay que descartar que no se confunda especialmente con dos cosas: 1) con un problema de ajuste de corta duración ante un evento estresante 2) con cualquier problema físico (tumores, drogas) que produzca una sintomatología similar. 2.1 Evaluación Categorial 2.1.1 Criterios Diagnósticos La evaluación categorial comienza por la constitución de los grupos taxonómicos que cumplen determinados criterios y termina por diagnosticar a un sujeto incluyéndolo en un grupo. Los criterios, que permiten la ubicación del trastorno en las diferentes categorías que proporciona el eje II, pueden ser de dos tipos: genéricos y específicos. º CRITERIOS GENÉRICOS (aplicables a todos los TP): (A) Los criterios genéricos que permiten identificar un TP aparecen en estos 4 campos: 1) COGNICIÓN; 2) AFECTIVIDAD; 3) FUNCIONAMIENTO DE LAS RELACIONES INTERPERSONALES; 4) CONTROL DE IMPULSOS. (B) Un patrón consistente, inflexible y extenso en todos los campos personales y sociales (DSM-V propone cuantificación). (C) Este patrón conduce a un significativo malestar o incapacitación en lo social laboral y otras áreas importantes. (D) Este patrón es estable y tiene su comienzo en la adolescencia o juventud temprana. (E) No se explica mejor como manifestación o consecuencia de otro desorden (F) No se debe a ingestión de sustancias ni otra condición médica. º CRITERIOS ESPECÍFICOS: Se distinguen 3 grandes grupos: Grupo A: Sujetos de características psicóticas (Tabla 4.2) Grupo B: Trastornos exteriorizados (Tabla 4.3) Grupo C: Trastornos interiorizados (Tabla 4.4) Tabla 4.2: Criterios Específicos del Grupo A (Raros, Excéntricos) Paranoide Esquizoide Esquizotípico Trastornos perceptivos y Suspicaz, desconfiado. Reclusión social. déficits sociales. Sospecha de los demás sin Ni desea ni disfruta de Ideas de referencia. fundamento. relaciones íntimas. Preocupación injustificada Escoge actividades Creencias raras. sobre la realidad. solitarias. Reacio a confiar en los otros. No le interesa el sexo. Percepciones extrañas. Encuentra significaciones No disfruta de las Pensamiento y lenguaje ocultas, cosas. raros. Es rencoroso. Ausencia de amigos. Ideas paranoides. Indiferente al elogio o Contraataca airadamente. Conducta excéntrica. crítica. Sospecha sin causa de la Frío, falto de afecto. Afectos inapropiados. fidelidad de la pareja. No debe darse este diagnóstico si hay esquizofrenia, trastorno afectivo o cualquier otro tipo de desorden psicótico y tampoco si se dan alteraciones fisiológicas debidas a condiciones médicas. Tabla 4.3: Criterios Específicos del Grupo B (Exteriorizados) Antisocial Boderline/Límite Histriónico Narcisista Emocionalidad, excesiva, Necesidad de Desprecio y Inestabilidad e de búsqueda de administración y violación de los impulsividad marcada atención, comienza en la ausencia de empatía, derechos de los y se extiende a una juventud y se extiende a comienza en la juventud otros que aparece variedad de contextos. una variedad de y se extiende a una desde los 15 años. contextos. variedad de contextos. Quebrantamiento de Temor de ser Necesita ser centro de Grandiosidad. normas. abandonado. atención. Relaciones Deshonestidad en Fantasías de éxito y interpersonales Conducta provocativa. propio beneficio. poder. inestables. Es pretencioso, espera Impulsividad: sexo, Usa el atractivo físico un trato favorable y Impulsividad. drogas. como anzuelo. acatamiento automático de sus expectativas. Agresividad. Suicidio. Autodramatismo. Falta de empatía. Inestabilidad Requiere excesiva Irresponsabilidad. Emociones cambiantes. emocional. admiración. Conducta Incontrol de Sugestionable. Manipulación del otro. arriesgada. emociones. Considera sus relaciones Falta de Historia de más íntimas de lo que Envidioso, celoso. remordimiento. autoagresiones. realmente son. Ideación paranoide Arrogante. transitoria. Esta conducta no se Frente a otros da exclusivamente trastornos de durante un episodio personalidad similares de Esquizofrenia o no incluye impulsividad Manía. ni agresión. Tabla 4.4: Criterios Específicos del Grupo C (Interiorizados) Evitativo Dependiente Obsesivo-Compulsivo Inhibición social, sentimientos Preocupación por el orden, Sumisión, dependencia y de inadecuación e perfeccionismo y control mental y miedo a la separación, hipersensibilidad a la social sin flexibilidad, apertura y comienza en la juventud y se evaluación negativa, comienza eficacia, comienza en la juventud y extiende a una variedad de en la juventud y se extiende a se extiende a una variedad de contextos. una variedad de contextos. contextos. Evitación de relaciones con Dificultad para tomar Preocupación por detalles, otros. decisiones. órdenes, listas o reglas. Incapaz de implicarse a menos Deseos de que otros asuman El perfeccionismo interfiere en la de estar seguro de su sus responsabilidades. consecución de la tarea. aceptación. Reacio a intimar por miedo a Falta de iniciativa. Hipercumplidor, escrupuloso. ser ridiculizado. Preocupación por ser criticado Excesivos esfuerzos para Rígido, terco. o rechazado. obtener apoyo de otros. Se siente por sus sentimientos Sentimientos de incomodidad No delega tareas. de inadecuación. y desesperanza. Se considera inferior a los Preocupación por ser Guarda objetos inservibles. otros. abandonado. Dificultades para expresar Reacio a correr riesgos. Tacaño, miserable. desacuerdo. Cuando acaba una relación, busca urgentemente. º Otros TP ( no encajan en criterios genéricos y específicos): PERSONALIDAD PASIVO-AGRESIVA: Resistentes a la autoridad y a las órdenes de cualquier tipo, pero no desarrollan conductas de oposición, no dan paso a la agresión, y dan lugar al resentimiento y a las actitudes críticas que dificultan su integración. PERSONALIDAD DEPRESIVA: Tienen una visión de la vida desesperanzada, miserable y triste, muestran una baja autoestima, se perciben culpables de todo ello y con frecuencia desarrollan una depresión clínica. 2.1.2 Técnicas Diagnósticas De Evaluación Categorial La evaluación categorial tiene dos formas posibles de llevarse a cabo: observar al sujeto y comprobar la presencia o ausencia de los criterios expuestos sin otra guía que los mismos criterios; o la utilización de entrevistas estructuras o semiestructuradas, que suelen estar constituidas por, al menos, un ítem por criterio, pero que pueden incluir varios para cada uno. (Tabla 4.5) Tabla 4.5: Principales entrevistas diagnosticas para la evaluación de los TP Identificacion Aplicación y formato Dimensiones Entrevista Diagnóstica de 2 ó 3 preguntas por criterio. Evalúa todos los trastornos de Trastornos de aplicable a adultos personalidad a partir del DSM-III-R Personalidad DIPD Entrevista Clínica Que se puede usar categorialmente Estrcturada de Evalúa todos los trastornos de (presente o ausente) y Desordenes de personalidad. Basada en DSM-IV dimensionalmente. Aplicable a Personalidad SCID Eje II adultos II Evalúa 22 características de la Trastornos de Entrevista semiestructurada que personalidad límite. 3 subescalas : Personalidad permite diagnosticas. inestabilidad, autoimagen y Borderline DIB-R afectividad. DIPD, Entrevista Diagnóstica de TP SCID-II Entrevista Clínica Estructurada de Desórdenes de Personalidad DIB-R TP Borderline. 2.2 Evaluación Dimensional Pretende cuantificar a lo largo de un continuo el grado en el que un sujeto presenta determinada sintomatología. Recientemente, se asienta la tendencia a considerar que los TP deberían evaluarse dimensionalmente, porque es necesario cuantificar su gravedad y no sólo su presencia, y también porque distribuye a los sujetos según la curva normal y esto permite cuantificar el grado de desadaptación de un individuo en relación con otros, cuestión relevante, ya que los TP son esencialmente una desadaptación psicosocial. La sintomatología se puede presentar en distintas áreas: conductual, cognitiva, social y emocional. Por tanto, los instrumentos que se elaboran para la evaluación de los TP exploran estos campos escogiendo los ítems que hacen referencia a ellos. Ver Tabla 4.6, 4.7 y 4.8 para tener una idea de items específicos evaluación TP diferentes grupos. 2.2.1 Evaluación Dimensional Genérica Normalmente el proceso de evaluación recomienda comenzar por un instrumento genérico. Esta es una estrategia que permite confirmar la hipótesis generada en la entrevista de recepción, y por otro lado, nos ofrece la posibilidad de detectar algún otro tipo de perturbación que no fuese patente en el primer contacto. Las conocidas escalas genéricas de personalidad MCMI y el MMPI tienen subescalas de TP y pueden ser usadas para la confirmación del diagnóstico. * MCMI-III Inventario Clínico de Personalidad de Millon:(es el que hay que saberse de este apartado). La última adaptación española consta de 175 elementos con 4 escalas psicométricas, 7 escalas clínicas y 3 síndromes de gravedad. Posee 10 escalas para el eje I, escalas de Eje II (Esquizoide, Evitativo, Depresivo, Dependiente, Histriónico, Narcisista, Antisocial, Agresivo, Compulsivo, Negativista, Autodestructivo, Esquizotípico, Limítrofe, Paranoide, siguiendo el DSM-IV TR) y 3 niveles de gravedad. Aplicable a adultos. También, una prueba de personalidad como el NEO-R, ha resultado ser especialmente útil y buena predoctora de los TP. Todos estos instrumentos están adaptados al español. Tabla 5: Instrumentos de Amplio Espectro para la Evaluación de los TP1 Identificación Aplicación y Formato Dimensiones La última adaptación española Escalas del Eje II: Esquizoide, que consta de 175 elementos con Evitativo, Depresivo, Inventario Clínico de 4 escalas psicométricas, 7 Dependiente, Histriónico, la Personalidad de escalas clínicas y 3 síndromes de Narcisista, Antisocial, Agresivo, Millon MCMI-III. gravedad. Posee 10 escalas para Compulsivo, Negativista, Adaptación el Eje I, 8 escalas de Eje II y 3 Autodestructivo, Esquizotípico, española (2007). niveles de gravedad. Aplicable a Limítrofe y Paranoide siguiendo adultos. el DSM-IV TR. 2.2.2 Cuestionarios De Evaluación Específica Es conveniente consolidar los datos de un instrumento genérico con la aplicación del subsiguiente de un cuestionario específico de TP que, por otra parte, proporciona una posible validez concurrente. Índice de Millon de Estilos de Personalidad MIPS. CEPER Cuestionario de Evaluación de la Personalidad: Es un autoinforme construido en España, que ofrece una medida dimensional de los TP. Compuesto por 150 elementos (4 de sinceridad). Se contesta en una escala de 7 puntos que va desde 0 (nada característico de mí) hasta 6 (muy característico de mí). Se usan ítems que cubren los criterios del DSM-IV. La escala proporciona información sobre 14 estilos personales: Paranoide, Esquizoide, Esquizotípico, Histriónico, Narcisista, Antisocial, Límite, Evitativo, Dependiente, compulsivo, Pasivo-agresivo, Sádico, Autodestructivo y Depresivo. 1 Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen. Inventario Psicopatológico Revisado PCL-R. Entrevista para la Evaluación de la Personalidad PAI. Cuestionario de Diagnóstico de Personalidad PDQ-4. Inventario de Adjetivos para la Evaluación de los Trastornos de Personalidad IA-TP. Cuestionario del Factor General de Personalidad GFPQ. Cuestionario de Personalidad Esquizotípica SPQ. Índice de Severidad de Problemas de Personalidad SIPP-118. 3.- EVALUACIÓN PARA LA CONCEPTUALIZACIÓN DE UN CASO Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO (ADVERTENCIAS PARA LA GENERACIÓN DEL DIAGNÓSTICO) Cuando ya se han obtenido los datos de la evaluación hay que comenzar su análisis. Para empezar, se ha de advertir que hay que atender a múltiples facetas en el diagnóstico de los TP: a los criterios internos (la esencia del trastorno), a los criterios o circunstancias externas (que forman parte de los desencadenantes) y al nivel de adaptación del sujeto. Por otra parte, hay que hacer hincapié en el carácter duradero de este trastorno; sólo si la sintomatología perdura más de un año puede hacerse el diagnóstico de TP. Así mismo, el clínico debe estar absolutamente seguro de que no se trata de los problemas derivados de un proceso de adaptación necesaria a acontecimientos extraordinarios, en cuyo caso se trataría de un trastorno de ajuste. También hay que poner especial atención a lo que puede suceder con individuos procedentes de otras culturas: hay que tener en cuenta que su desadaptación puede no ser personal, sino cultural. En segundo lugar, hay que advertir de la gran comorbilidad que acompaña a los TP, son tendentes a aparecer conjuntamente. Se deben tomar decisiones en orden a la estabilidad, adaptación y flexibilidad que el sujeto presente. Se debe dar el diagnóstico en el orden de importancia que se haya encontrado a partir de la sintomatología evaluada. Cuando aparecen síntomas mezclados hay que analizarlos cuidadosamente para decidir cuál es más potente, no sólo en orden a una claridad diagnóstica, sino para una mejor orientación del tratamiento. Además, a ello se une la semejanza entre algunos de ellos para lo que hace falta atender a los criterios diferenciales. En tercer lugar, es imprescindible tener presente que es posible confundir un tipo de TP con su homólogo de trastorno clínico de eje I. La edad de aparición, la intensidad de la interferencia con la vida cotidiana y su duración son los elementos que más fácilmente permiten una discriminación. Frente a los trastornos del eje I, los TP son más estables, más globales y más tolerables para el sujeto. Por otra parte, existen criterios discriminativos en algunos de ellos, el TP Esquizotípico puede confundirse con esquizofrenia o con trastorno afectivo con síntomas psicóticos, pero estos se acompañan de delirios o alucinaciones y los TP no.(ver tabla 4.11). Tabla 4.11: Diagnóstico Diferencial entre los Trastornos del Eje I y el Eje II Trastornos Clínicos (Eje I) Trastornos de Personalidad (Eje II) T. Paranoide vs Paranoia Con delirios y alucinaciones Sin ellas T. Esquizoide vs Esquizofrenia Con delirios y alucinaciones Sin ellas T. Esquizotípico Con delirios y alucinaciones Sin ellas T. Antisocial vs T. Disocial Comienzo precoz Comienzo tardío, uso sustancias T. Limítrofe vs T. Afectivos Comorbilidad con ansiedad Comorbilidad con T. de alimentación T. Evitativo vs Fobia social Nivel ansiedad más alto Edad de aparición T. Dependiente Comienzo precoz Comienzo tardío T. Obsesivo-Compulsivo Con compulsiones Sin compulsiones Hay cuestiones que también han de ser tenidas en cuenta, por ejemplo, el T narcisito no incluye impulsividad ni agresión; en los Antisociales, la edad de comienzo es de 18 años (los trastornos de conducta empiezan a los 15). En todos los TP hay que constatar que esa conducta no se da exclusivamente durante un episodio de Esquizofrenia o Manía. Los últimos estudios recomiendan hacer 3 niveles de evaluación: 1) 2) 3) Una primera estimación de la severidad (la que tiene un poder predictivo mayor) Una determinación de estilos de personalidad. Una evaluación de los rasgos de personalidad. Todo ello permite un mejor diagnóstico y una mejor planificación del tratamiento. Se propone también el uso de instrumentos combinados para corroborar la precisión del diagnóstico, por ejemplo el MCMI y la SCID. Cuando se quieren integrar y comparar posibles diagnósticos se pueden combinar las características personales con los criterios esenciales de cada TP dando lugar a los perfiles más característicos (Tabla 4.12) A pesar de que los TP tiene fama de trastornos permanentes, se ha constatado una mejoría del 50% en los pacientes sometidos a psicoterapia, lo que indica que la permanencia se da en la inacción, pero que son trastornos sensibles a la intervención. Por tanto, es esencial, para tener en cuenta la evaluación de la eficacia de la intervención, la repetición de la evaluación tras el tratamiento con los mismos instrumentos que se aplicaron en la primera evaluación y esto es estrictamente recomendable. Por otro lado, se aconseja también dilatar el período de seguimiento dada la tendencia a la permanencia de este tipo de trastorno. 3.1.- Fiabilidad ENTREVISTAS: La correlación diagnóstica entre distintos expertos con la misma entrevista, así como entre diferentes entrevistas para la evaluación de los TP es baja. EVALUACIÓN DE LOS TP BORDERLINE: ESPECIALES DIFICULTADES. Un estudio longitudinal (con la DIPD) demostró que en el transcurso de un año, sólo la inestabilidad de las relaciones interpersonales e ideas de suicidio, mostraban una estabilidad adecuada.(muestra una baja eficiencia del instrumento). Las entrevistas tienen así dificultades funcionales, por exigir demasiado tiempo para su administración, y además por carecer de fiabilidad. AUTOINFORMES: Presentan ventajas respecto al tiempo de aplicación y su fiabilidad es convergente. INSTRUMENTOS ESPECÍFICOS: Obtenemos mejores cifras de fiabilidad. CEPER, CEPERIII, PDQ-4 (adaptación española) buenos índices de fiabilidad. El SPQ, en su versión española, tiene también una buena consistencia interna, 0.90. 3.2 Validez La validez concurrente en los TP es difícil de conseguir. Normalmente, se parte de varias fuentes, para evitar el maquillaje que cada uno puede ofrecer en la narración de su vida, sobre todo, los TP que tienden a la magnificecncia (narcisista o paranoide, p. ej.) Sin embargo, la concordancia entre distintas fuentes no es alta (en los TP, entre paciente y esposa 0.33). Con el MCMI-III, se ha comprobado que la concordancia diagnóstica interjueces utilizando el instrumento es buena. La validez concurrente del CEPER, obtenida con el Millon oscila entre el 0.68 y el 0.30; la única que se mantiene por debajo de lo adecuado es la Esquizoide, pero mejora en el CEPER-III. El SPQ en su versión española tiene una aceptable validez concurrente con el SCID. Es evidente que con los instrumentos cuantitativos es más fácil obtener unos resultados más constantes. 3 PROPUESTA DE UN PROTOCOLO PARA LA EVALUACIÓN DE LOS TP Se debe comenzar por analizar cuidadosamente la primera entrevista pata tomar la decisión de formular la hipótesis de trabajo que nos permita iniciar una toma de datos precisa. Es conveniente la confirmación con las personas de referencia y, con el sujeto, de la existencia de los síntomas detectados y la duración de los mismos. Se debe elaborar entonces un plan de intervención acorde con las expectativas del cliente y con el consejo técnico del experto. Con todo ello se elabora un informe en donde se subrayen los puntos fuertes y los débiles, así como una planificación de evaluaciones del proceso de intervención. Los instrumentos adecuados para ello son normalmente los mismos con los que se ha realizado la evaluación específica. Secuencia Diagnóstica en los casos de TP ENTREVISTA DE PRIMER CONTACTO Hipótesis de TP por desadaptación crónica sin localización posible en el eje I ↓ ↓ INSTRUMENTO GENERAL Aplicación del MCMI-III. Confirmación de la hipótesis y localización de posible sintomatología INSTRUMENTO ESPECÍFICO Administración de CEPER y confirmación de TP