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Secretaria de Cultura y Turismo de Santiago de Cali
Área de Patrimonio Audioteca municipal
FICHA
Nombre del proyecto: “voces para con-vivir”
Fecha de diligenciamiento:
(día-mes-año)
Ciudad de Santiago de Cali, Valle del Cauca
i. Nombre: _________________________________________________________________________
ii. Primer Apellido: ___________________________ iii. Segundo Apellido: ______________________
Cédula
a. Documento de identidad:
Tarjeta de Identidad
Contraseña
Otro
b. Número del documento de identidad: __________________expedida en la ciudad de: ___________
c. Fecha de Nacimiento:
d. Lugar de nacimiento: Departamento: _______________________ ciudad: ____________________
e. Edad (años): __________________
f. Género:
Femenino
Masculino
g. Dirección de residencia: ____________________________________________________________
h. Barrio: _______________________________________ i. Comuna: ________ j. estrato: ________
k. Nivel educativo:
Primaria
Postgrado
Secundaria
Técnico o tecnológico
Universitario
Ninguno
l. Grupo étnico al que pertenece:
Mm
Afrodescendiente
Indígena
Otro, ¿Cual?: ______________________
m. Ocupación:
Estudiante
Ama de Casa
Jubilado o pensionado
Independiente
Sin actividad
Empleado
- es usted desplazado si_ no_ porque?
n. Se encuentra Afiliado a salud:
Si
No, ¿porque?: _________________________________________________
o. Se encuentra Afiliado a pensión:
Si
No, ¿porque?: _________________________________________________
p. Se encuentra Afiliado a ARP (Aseguradora de Riesgos Profesionales:
Si
No, ¿porque?: _________________________________________________
q. ¿Presenta usted alguna discapacidad?
No
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
Si, ¿Cuál?: Señale una de las siguientes:
Cognitivas
Sensoriales
Motoras
Auditivas
Visuales
Mentales
Otras
r. ¿Padece de alguna enfermedad? Marque con una X
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
viii.
ix.
x.
xi.
Diabetes
Cáncer
Hipertensión
Alzheimer
Drogadicción
Alcoholismo
Parkinson
Osteoporosis
Túnel carpiano
Presión arterial (alta o baja)
Otras
s. ¿Padece alguna enfermedad de la voz? Marque con una X
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
Nódulos
Pólipos
Fatiga vocal
Disfonías
Fonastenia
Otras
t. ¿Pertenece a un grupo social?
No
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
viii.
ix.
Si, ¿Cuál?: Señale uno de los siguientes:
Grupo académico
Grupo tercera edad
Grupo juvenil
Grupo infantil
Grupo deportivo
Grupo religioso
Grupo artístico
Grupo de voluntariado
Otro
u. Interpreta algún instrumento musical:
Si
No, ¿Cuál(es)?: ______________________________________
v. ¿Ha tenido alguna formación musical?:
i.
Formal
No
Si
¿Cuál?___________________________________
ii.
Informal
No
Si
¿Cuál?___________________________________
w. ¿Qué género musical practica?
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
viii.
ix.
Tropical
Folklórico
Académico
Pop/rock/balada
Urbano
Mariachi
Vallenato
Bolero
Otro, ¿Cual?: ________________
x. ¿Cuál es el género musical que más le gusta?
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
Tropical
Folklórico
Académico
Pop/rock/balada
Urbano
Mariachi
Vallenato
viii.
ix.
Bolero
Otro, ¿Cual?: ________________
y. ¿Pertenece a un grupo musical?
No
Si, ¿Cuál(es)?: ______________, si respondió si indique:
y1. Frecuencia de ensayos:
i.
ii.
iii.
iv.
Diario
Semanal
Mensual
Otro, ¿Cual?: ________________
y2. Frecuencia de presentaciones:
i.
ii.
iii.
iv.
Diario
Semanal
Mensual
Otro, ¿Cual?: ________________
y3. ¿Cuánto tiempo tiene el grupo de vigencia?
i.
ii.
iii.
iv.
v.
Menos de 1 mes
Entre 1 y 3 meses
Entre 3 y 6 meses
Entre 6 y 12 meses
Más de 12 meses
y4. ¿Genera ingresos por este concepto?
Si
No