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DICTAMEN Nº: 173/2010
TÍTULO: Consulta 145/2010 sobre la reclamación de responsabilidad patrimonial
por los daños sufridos por don P.A.M. como consecuencia de la asistencia
sanitaria prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud.
ANTECEDENTES
1.
Mediante escrito de 24 de junio de 2010, del Director General de OsakidetzaServicio Vasco de Salud, con entrada en esta Comisión el 12 de julio de 2010, se
somete a consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial efectuada por
don P.A.M. por la asistencia recibida por parte de los servicios sanitarios.
2.
La indemnización solicitada asciende a ciento veinte mil euros (120.000 €).
3.
El expediente remitido, además de la petición de consulta, de la propuesta de
resolución desestimatoria y de actos de comunicación, consta de los siguientes
documentos relevantes:
a)
Reclamación por responsabilidad patrimonial, con registro de entrada de fecha
18 de febrero de 2008, a la que se acompaña poder general para pleitos.
b)
Resolución nº 152/2008 de la Directora General de Osakidetza, de 18 de
febrero, por el que se admite a trámite la reclamación y se nombra instructora
y secretaria del procedimiento.
c)
Acuerdo de la Instructora, de 18 de febrero de 2008, por el que se solicita a la
Dirección Médica del Hospital de … la historia clínica del reclamante y los
informes médicos de los servicios implicados.
d)
Informe del Jefe del Servicio de Cirugía General B. del Hospital de …, de 17
de marzo de 2008, del cual cabe extractar, por relevante, lo siguiente:
«En primer lugar, hay que hacer constar que el paciente presenta un carcinoma
papilar de tiroides en una tumoración mediastínica. Generalmente, se trata de
tiroides ectópicos, es decir que han crecido fuera del sitio habitual, pero que se
comportan como una glándula tiroidea más.
En segundo lugar, tiene que quedar muy claro que ante un carcinoma papilar de
tiroides, el primer paso terapéutico es la extirpación completa de toda la
glándula tiroidea, en este caso "todas las glándulas tiroideas".
En tercer lugar, hay que añadir que una vez extirpada la totalidad de la glándula
tiroidea, se realiza una ablación radioactiva de posibles restos tiroideos y
tiroides ectópicos. Es decir, se intenta conseguir por todos los medios una
completa desaparición de células tiroideas del organismo.
Es decir, el tratamiento del carcinoma papilar de tiroides debe tratase con la
completa desaparición de las células tiroideas, tanto en su situación anatómica
normal como en situaciones ectópicas. No se trata de un efecto adverso no
buscado sino del final de un procedimiento estandarizado de forma universal.
Por último, habría que mencionar que el caso de este paciente tiene un matiz
que lo hace poco habitual. En realidad, el carcinoma se asienta sobre un tiroides
ectópico y, una vez realizada la tiroidectomía total, se averigua que la glándula
tiroides es normal. Es decir, el parénquima ectópico el que ha degenerado,
exclusivamente. Cabría preguntarse en qué medida puede modificar este hecho
el procedimiento posterior. La respuesta es en nada, porque la única manera de
saber si quedan más tiroides ectópicos es realizar una ablación con yodo
radioactivo, que es lo que se hizo. Por ello, se trata más de una curiosidad
clínica que de una situación que tenga relevancia para el tratamiento posterior.
En resumen, desde el Servicio de Cirugía General B tenemos la certeza de que
las actuaciones han sido absolutamente correctas y el paciente sufre las
consecuencias de una hormonoterapia sustitutoria, que era el resultado que se
esperaba obtener, como ya le se explicó al inicio del procedimiento.»
e)
Informe del Jefe del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital de …,
de fecha 15 de abril de 2008, del que cabe destacar lo siguiente:
«Que estudiados los preparados microscópicos de la biopsia N".: …, procedente
de zona torácica media superior, la descripción morfológica del nódulo quístico y
el diagnóstico emitido sobre la misma del material estudiado es correcta. Se
trata de un Carcinoma Papilar de Tiroides, que se confirma definitivamente por
su
intensa
positividad
a
la
Tiroglobulina
con
la
demostración
inmunohistoquímica.
Este carcinoma se originó con toda probabilidad, por su situación, por su
estructura y por su perfil inmunohistoquímico sobre tejido tiroideo ectópico
(localizado fuera de la localización habitual de la glándula tiroides en el cuello),
en este caso situado en el mediastino superior, en la vecindad del timo y no
como una metástasis de otro procedente de la glándula tiroides. La localización
ectópica del tiroides es bastante frecuente y es el resultado de una alteración
del desarrollo embriológico de la glándula.
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El mediastino superior es la localización más habitual. Realizo la afirmación de
que no es una metástasis dado que en ninguna de las muestras procedentes de
la tiroidectomía practicada al paciente (intervención preceptiva e indicada ante
cualquier diagnóstico de carcinoma de tiroides) existen indicios de tumor que
pudiera originarse a partir de la glándula en su localización cervical habitual.
Tampoco existen metástasis en los ganglios linfáticos estudiados tras la
intervención quirúrgica.
Debo señalar también que el Carcinoma Papilar de Tiroides es, en la mayor
parte de los casos, un tumor de buen pronóstico, cuando es adecuadamente
tratado quirúrgicamente y posteriormente mediante la administración de un
isótopo radiactivo de Yodo, en el caso de que el tumor conserve la capacidad de
captación del mismo.
Dado que el tratamiento con Yodo radiactivo destruye el tejido tiroideo restante,
los enfermos están obligados a tomar de por vida un sustituto de reemplazo de
la hormona tiroidea (generalmente Levotiroxina sódica). También deberán ser
sometidos a controles periódicos con la regularidad que establezca el
endocrinólogo.»
f)
Escrito del Jefe del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital de …,
de fecha 5 de marzo de 2008, en el que se deja constancia de las consultas
realizadas a su servicio y al que se adjunta copia de los correspondientes
informes.
g)
Historia clínica del reclamante en el Hospital de ….
h)
Acuerdo de la Instructora, de 20 de mayo de 2008, solicitando informe pericial
a la Inspección Médica.
i)
Informe de la Inspección Médica de 10 de marzo de 2010, del que
destacamos:
«La ubicación de la lesión en zona torácica media superior, la estructura de la
misma y su perfil inmunohistoquímico, vienen a indicar que dicho carcinoma
papilar, asienta sobre tejido tiroideo ectópico.
En estas circunstancias y con fecha de 23 de febrero de 2007, el paciente es
atendido por el Servicio de Cirugía General B. Como es habitual en estos
procesos y valorada la peculiaridad del caso, se plantea el tratamiento más
idóneo, es decir, la tiroidectomía total. A tal efecto y en esa misma fecha, Don
P.A., firma el consentimiento informado. Se trata de un consentimiento
específico para proceder a una tiroidectomia total que el paciente acepta
libremente.
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La intervención programada se realiza el día 15 de marzo del 2007.Visto el
informe del protocolo quirúrgico se comprueba que: el diagnóstico preoperatorio
es "Ca. Papilar de Tiroides"; el tipo de intervención prevista es "tiroidectomia
más Infadenectomía"; el tiroides presentaba aparentemente un aspecto normal;
la intervención transcurre sin incidencias; se identifican todas las estructuras y
se reimplanta una de las glándulas paratiroideas que fue seccionada en el acto
quirúrgico.
El informe anatomo-patológico de la biopsia … informa en relación a un tiroides
de patrón nodular con discreta fibrosis e inflamación crónica. Discretos cambios
estructurales foliculares y ausencias de atipias y de tumor. Es decir, la glándula
tiroidea en su localización habitual se encontraba libre de tumor, no así el tejido
tiroideo ectópico.
El procedimiento terapéutico se completa con la ablación mediante Yodo
radiactivo. Este tratamiento se aplica con el objetivo de destruir cualquier resto
de tejido tiroideo en cualquier localización. Para finalizar, se instaura tratamiento
hormonal sustitutorio y se programan revisiones periódicas para su control
evolutivo.
Por todo lo expuesto y como resumen conviene destacar que:
No se ha errado en el diagnóstico del proceso tumoral que afectaba a Don
P.A.M.. Carcinoma papilar de tiroides que es evidenciado por la anatomía
patológica y confirmado definitivamente por su reacción, fuertemente positiva, a
la tiroglobulina en prueba inmunohistoquímica.
El tratamiento propuesto por el Servicio de Cirugía General B del Hospital de …
es el universalmente aceptado para el tipo de tumor diagnosticado.
Existe un consenso ampliamente establecido entre las sociedades científicas y
expertos de reconocimiento internacional en cuanto al objetivo final del
tratamiento del carcinoma de tiroides. Este consiste en erradicar por completo
cualquier tejido o célula tiroidea en cualquier localización. Ello pasa por la
cirugía de toda o todas las glándulas tiroideas, así como, por la ablación con
Yodo radiactivo de cualquier resto tiroideo que pudiera existir.
Como consecuencia de los resultados buscados y obtenidos es preciso
instaurar un tratamiento hormonal sustitutorio de por vida del que, Don P.A.M.,
era conocedor. Todo ello se explica en el consentimiento informado que el
propio paciente acepta y firma.
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Todo el proceso transcurrió según lo programado y los resultados obtenidos
fueron los esperados por los facultativos y conocidos y aceptados por el
paciente.
CONCLUSIONES:
Que, a juicio de la médico inspectora firmante, la asistencia sanitaria se ha
ajustado a la lex artis ad hoc y no existen indicios de mala praxis en la actuación
de los facultativos que intervienen en el proceso.»
j)
Acuerdo del Instructor del procedimiento, de 7 de abril de 2010, por el que se
declara instruido el procedimiento y se concede trámite de alegaciones.
k)
Escrito de alegaciones del reclamante, con entrada en el registro del
Departamento de Justicia y Administración Pública el 29 de abril de 2010, en
el que solicita prueba.
CONSIDERACIONES
I
4.
INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN
De acuerdo con los artículos 2.1.d) y 3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre,
de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi, el presente dictamen se emite con
carácter preceptivo, al tratarse de una reclamación sobre responsabilidad
patrimonial del ente público de derecho privado Osakidetza-Servicio Vasco de
Salud, siendo la cantidad reclamada superior a 6.000 euros.
II RELATO DE HECHOS
5.
Tomando en consideración la instrucción practicada, la Comisión estima que son
relevantes para la resolución del supuesto planteado las circunstancias fácticas
que se enuncian a continuación.
6.
El reclamante fue intervenido de forma programada el día 15 de enero de 2007
por presentar una tumoración quística en el mediastino de 6 cm de diámetro.
7.
El informe histológico de la tumoración confirma que se trata de un carcinoma
papilar de tiroides.
8.
El 26 de febrero de 2007 se le realiza una ecografía de tiroides-CUE y en el
informe se describe: “Nódulos tiroideos inespecíficos. Adenopatía de aspecto ecográfico
patológico submaxilar izquierdo.”
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9.
En el informe del TAC Cerviño-Torácico realizado el 1 de marzo de 2007 se
concluye “glándula tiroides normal por esta técnica imagen. No adenopatías tamaño
significativo ni nódulos pulmonares.”
10.
En la hoja de evolución, el 9 de marzo de 2007, figura “TAC Tiroides ø y alguna
adenopatía.”
11.
El día 15 de marzo de 2007 se realiza tiroidectomía total con linfadenectomía del
compartimento central y de la cadena yugular profunda derecha.
12.
El informe histológico definitivo confirma que se trataba de una glándula tiroidea
normal, sin ningún signo de atípia ni de tumor.
13.
El paciente debe seguir terapia hormonal sustitutiva y controles médicos.
III APLICACIÓN DEL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL
A) Análisis del procedimiento:
14.
Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el
Título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las
Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (en
adelante, LRJPAC) y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el
Reglamento de los Procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de
las Administraciones Públicas (en adelante, el Reglamento).
15.
La reclamación ha sido presentada por doña N.P.G. en nombre y representación
de don P.A.M., constando la correspondiente acreditación, y dentro del plazo
legal establecido.
16.
Se comprueba también el cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 10 del
Reglamento, ya que ha sido incorporada al procedimiento la correspondiente
historia clínica del paciente, en la que figuran los datos relativos a la asistencia
sanitaria recibida durante el periodo al que se refiere la reclamación de
responsabilidad patrimonial.
17.
Asimismo, obra el informe del Servicio de Cirugía General B. del Hospital de …
en el que se analiza la asistencia sanitaria dispensada y el informe del Jefe del
Departamento de Anatomía Patológica del Hospital de ….
18.
Igualmente, ha informado al respecto la Inspección Médica del Departamento de
Sanidad, analizando el grado de adecuación entre la atención médica recibida y
el estado de la ciencia médica, y consta también la puesta a disposición del
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reclamante de todo lo instruido, quien ha formulado las alegaciones que ha
considerado pertinentes.
19.
En este escrito de alegaciones se solicita que el doctor J.J.B.B., médico que firma
el informe anatómico-patológico del carcinoma papilar de tiroides, informe sobre
el protocolo de actuación en la biopsia número … y si pudo haber cambio en la
etiquetación de las muestras, así como los informes complementarios a esta
biopsia.
20.
La denegación de la prueba ha sido motivada en la propuesta de resolución al
señalar: “Este instructor considera innecesario realizar mayores análisis sobre la biopsia nº
…, ya que existen garantías suficientes sobre su procedencia y correcta valoración”. De
hecho, el informe del Jefe del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital
de … destaca que, estudiados los preparados de la biopsia número …, es
correcta la descripción morfológica del nódulo quístico y su diagnóstico.
Corrección que también avala el informe de la Inspección Médica.
21.
Observamos que ha transcurrido un prolongado lapso de tiempo en el que ha
permanecido paralizado el procedimiento, si tenemos en cuenta que su
instructora acordó el 20 de mayo de 2008 solicitar a la Inspección Médica que
elaborara informe pericial a la vista de la copia del contenido del expediente
administrativo, que no fue emitido hasta el 10 de marzo de 2010 (y se registró su
entrada en Osakidetza-Servicio Vasco de Salud el 25 de marzo).
22.
Como viene declarando la Comisión en supuestos como el presente, la
Administración consultante, de conformidad con lo establecido en el artículo 41
LRJPAC, debería haber actuado con mayor celeridad en orden a evitar el retraso
en el ejercicio pleno de los derechos de los interesados.
23.
Ello no obstante, como viene también señalando esta Comisión en sus
dictámenes, procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no
exime a la Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo
42.1 LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio, no existe vinculación
alguna al sentido del mismo (artículo 142.7 LRJPAC).
B) Análisis del fondo:
24.
El régimen de responsabilidad patrimonial previsto en los artículos 106.2 de la
Constitución (C.E.) y 139 y siguientes de la LRJPAC resulta también de aplicación
a las reclamaciones que se presentan por los daños padecidos por el
funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria (disposición adicional
duodécima de la Ley 4/1999, de 13 de enero).
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25.
A idéntico régimen conduce el artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de
Ordenación Sanitaria de Euskadi, al establecer que “el ente público OsakidetzaServicio Vasco de Salud se sujetará al Derecho público, agotando, en su caso, los actos la vía
administrativa cuando ejerza potestades administrativas por atribución directa o delegación, así
como en cuanto a su régimen de patrimonio y en materia de responsabilidad patrimonial ante
terceros por el funcionamiento de sus servicios.”
26.
También para las reclamaciones que se producen en ese ámbito son requisitos
exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial: que el
particular sufra una lesión o daño efectivo en sus bienes o derechos que no tenga
obligación de soportar y que sea real, concreta y susceptible de evaluación
económica; que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del
funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, existiendo, por tanto,
una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, y
no sea ésta consecuencia de un caso de fuerza mayor.
27.
Como ha tenido ocasión de señalar esta Comisión (por todos, DCJA 9/2007), la
imputación del daño a la Administración en los servicios públicos de carácter
prestacional exige acreditar el funcionamiento anormal del servicio, para lo cual
hay que tener en cuenta las normas positivas que disciplinen la concreta actividad
pública (si es que existen), pero también el deber de diligencia que
razonablemente requiera la concreta prestación de cada servicio, a la luz de los
estándares mínimos de seguridad socialmente establecidos respecto de dicho
servicio.
28.
Para dilucidar la noción de funcionamiento normal, en el ámbito del servicio de
asistencia sanitaria, la doctrina y la jurisprudencia acuden a lo que se expresa con
la locución lex artis ad hoc que, en síntesis, supone la observación detenida del
concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo a las
circunstancias de cada caso.
29.
Por ello, si la actuación practicada resulta ser la indicada conforme a las reglas
del saber y de la ciencia exigibles en cada momento para el concreto caso
suscitado, el ciudadano asume a su costa los riesgos inherentes que conlleve la
asistencia sanitaria ofrecida para el restablecimiento de su salud y tiene la
obligación jurídica de soportar el perjuicio padecido.
30.
Por otro lado, cabe también resaltar la importancia que en estas reclamaciones
cobran los informes técnicos, ya que si, como hemos expuesto, el reconocimiento
de la responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria exige en estos
casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los casos
en los que el desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de
aquélla), la prueba pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración
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deba realizarse conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la
misma.
31.
Expuestas las precedentes consideraciones procede abordar su aplicación al
caso planteado.
32.
El reclamante considera que por un mal diagnóstico o por no haber realizado las
pruebas de contraste indispensables para asegurar la realidad de la patología
detectada, se le ha practicado una tiroidectomía total reglada extracapsular
innecesaria, ya que tras la biopsia correspondiente se concluye “ausencia de atípias
y de tumor.”
33.
Frente a tal razonamiento, que se emite huérfano de todo elemento probatorio
que lo avale, atendiendo a los informes aportados por Osakidetza ─única
fundamentación técnica con la que cuenta esta Comisión─, y más concretamente
a lo señalado en el informe elaborado por el Jefe del Servicio de Cirugía General
B. del Hospital de … y por la Inspección Médica, debemos entender que la
asistencia recibida por el hoy reclamante fue la debida y se ajusta a los protocolos
médicos prescritos.
34.
Así, el informe de la inspección médica destaca que no se ha errado en el
diagnóstico del proceso tumoral y que el tratamiento propuesto por el Servicio de
Cirugía General B del Hospital de … es el universalmente aceptado para el tipo
de tumor diagnosticado y añade que “Existe un consenso ampliamente establecido entre
las sociedades científicas y expertos de reconocimiento internacional en cuanto al objetivo final
del tratamiento del carcinoma de tiroides. Este consiste en erradicar por completo cualquier
tejido o célula tiroidea en cualquier localización. Ello pasa por la cirugía de toda o todas las
glándulas tiroideas, así como, por la ablación con Yodo radiactivo de cualquier resto tiroideo
que pudiera existir.”
35.
Esta Comisión debe insistir en la importancia que en estos casos cobran los
informes técnicos, debiendo incidir en que el reclamante no ha aportado prueba
pericial alguna que fundamente o soporte técnicamente sus tesis.
36.
En suma, nada hay en el expediente que permita apreciar que el diagnóstico y
posterior tratamiento fueran practicados con infracción de la lex artis o, en su
caso, que se hayan producido como consecuencia de una mala praxis médica,
CONCLUSIÓN
La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la administración
sanitaria en la reclamación presentada por don P.A.M. como consecuencia de la
asistencia sanitaria que se le ha prestado.
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