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Taller Su Corazón, Su Vida
Solicitud para el entrenamiento
Nombre:
Apellido:
Nombre de la Organización:
Dirección:
Cuidad:
Estado:
Teléfono de oficina: (
)
Correo electrónico:
Domicilio:
Cuidad:
Estado:
Teléfono de casa: (
)
Contacto de emergencia:
Raza:
Etnicidad:
Favor de indicar los idiomas que habla, lee y escribe:
Idioma
Habla
Idioma:
Habla
Código postal:
Ext:
Código postal:
Teléfono:
Sexo:
Lee
Lee
Escribe
Escribe
1. ¿Ha trabajado como promotor/a alguna vez? Si_______ No__________
Duración ________________
a. Favor de describir su experiencia de trabajo como promotor/a o su experiencia
trabajando con promotores/as.
b. ¿Tiene experiencia entrenando promotores/as?
Si ____
No ____
Si respondió si:
a. Favor describir su estilo de entrenar preferido.
b. Compartir un ejemplo de un entrenamiento que usted ha impartido exitosamente.
c. Compartir un ejemplo de cómo sobrellevo un reto en un entrenamiento.
d. Favor de indicar entrenamientos que ha facilitado con promotores/as.
Nombre y descripción del
Entrenamiento
Año
Duración
Audiencia
2. Favor de describir su experiencia educando/entrenando individuos/grupos en el auto
manejo de enfermedades crónicas, como la diabetes, hipertensión y enfermedad cardiovascular.
Taller Su Corazón, Su Vida
Solicitud para el entrenamiento
Referencias
Referencia 1: Conocimiento de su experiencia entrenando grupos.
Nombre ______________________ Relación ____________ Teléfono _______________
Correo electrónico: _________________________
Referencia 2: Conocimiento de su experiencia facilitando y/o trabajando con promotores/as.
Nombre _____________________ Relación _____________ Teléfono _______________
Correo electrónico: _________________________
Declaración de compromiso del solicitante
Entiendo que un número específico de solicitantes serán seleccionados. Si yo soy
seleccionada/do, yo me comprometo a lo siguiente:
1. Participaré los dos días y medios en el taller Su Corazón, Su Vida.
2. Replicaré en Su Corazón, Su Vida con por lo menos seis promotores/as de dos agencias,
aparte de la mía.
Firma del solicitante: ___________________________________ Fecha: _____________
Declaración de compromiso del supervisor
Favor de no completar esta sección si es voluntario/a o si tiene su propio negocio.
Por parte de nuestra organización, apoyo el tiempo y el nivel de compromiso que se requiere
para la participación total del solicitante para el taller Su Corazón, Su Vida antes, durante y
después del entrenamiento. También lo tengo entendido que nuestra organización será
recompensada $1000 por completar nuestros compromisos contractuales.
Nombre del Supervisor: __________________________________ Fecha: ____________
Firma del Supervisor: __________________________________
Correo electrónico: ______________________ Teléfono: ____________________
Favor de mandar esta solicitud por correo electrónico antes de la fecha 25 de junio
a [email protected]. Favor de llamar Rosie Piper (520) 375-6050 si tiene
preguntas.