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COLESTASIS INTRAHEPÁTICA O PRURITO DEL EMBARAZO
También se ha denominado hepatosis colestática, ictericia gravídica o ictericia
recurrente del embarazo.
Debuta en el segundo o tercer trimestre y suele resolverse tras el parto sin ninguna
secuela hepática. Puede recurrir en embarazos posteriores o con la toma de
anticonceptivos con estrógenos.
La incidencia oscila entre 1:300-2.000 embarazos. Es más frecuente en determinados
grupos étnicos: regiones nórdicas y escandinavas, Suramérica y Asia.
Etiología
Es desconocida aunque se ha relacionado con cambios inducidos por los estrógenos en
pacientes susceptibles. No solo factores hormonales, genéticos y familiares se han
relacionado con el desarrollo de la enfermedad, también se han descrito factores
ambientales y alimenticios.
Es más frecuente en:
 Mujeres de edad avanzada
 Embarazos múltiples
 Antecedentes de hepatitis C
 Historia familiar o personal de colestasis por anovulatorios
Clínica
En más de la mitad de los casos aparece entre la 28 y 32 semanas de gestación.
Inicialmente aparece un prurito intenso, de predominio nocturno, en palmas y plantas. Se
extiende a brazos, piernas, tronco y cara, existe un
agravamiento nocturno que puede interferir en el sueño.
No existen lesiones cutáneas, salvo las excoriaciones por
rascado. Días después, en menos del 25% de las gestantes
aparece ictericia, que puede acompañarse de coluria y
malabsorción grasa. Rara vez se acompañan de síntomas
generales: nauseas, vómitos, dolor abdominal.
Se ha descrito mayor incidencia de litiasis biliar y de
hemorragia postparto (atribuida a la malabsorción de
vitamina K).
Diagnóstico
El dato fundamental será la elevación de los ácidos biliares en ayunas. Pero en casos
iniciales serán los ácidos biliares postprandiales (1 o 2 horas después de una comida rica en
grasas) los que permitirán el diagnóstico.
En la analítica:
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Hiperbilirrubinemia
Fosfatasa alcalina aumentada
Transaminasas normales o aumentadas
Colesterol
Triglicéridos
Más aumentado que en el embarazo Normal
Fosfolípidos
Biopsia hepática no es necesaria
Pronostico
– Materno:
Buen pronóstico materno. Suele desaparecer tras el parto, normalizándose las pruebas
hepáticas. Aunque recurre en el 50-70% de las gestantes en embarazos sucesivos
y con la toma de anticonceptivos con estrógenos.
Se ha descrito mayor tasa de infecciones urinarias y de hemorragias postparto.El déficit
de vitamina K provocada por la malabsorción de grasa no se ha comprobado que contribuya
a dicha hemorragia. De cualquier forma, se recomienda la administración profiláctica de
vitamina K.
– Fetal:
La morbimortalidad fetal esta aumentada. Existe mayor riesgo de líquido amniótico
meconial, bajo peso fetal, parto pretérmino y muerte fetal intraútero.
El mayor riesgo de meconio es porque al existir más pigmentos biliares en sangre materna,
pueden pasar a sangre fetal y éstos estimulan el peristaltismo del feto .
Para mejorar las molestias maternas y la morbilidad fetal se recomienda inducir el parto
cuando exista madurez fetal.
Tratamiento
El tratamiento es fundamentalmente sintomático:
 Antihistamínicos para mejorar el prurito
 La colestiramina vía oral ( resincolesteramina®) (4-24 g/día, repartidos en 3 o 4
tomas), junto con suplementos de vitamina K es una opción de tratamiento. La
colestiramina empeora la absorción
de vitaminas liposolubles y puede producir una alteración de la coagulación por
déficit de vitamina K, por lo que el suplemento de esta vitamina es fundamental en
las pacientes en las que se utilice este fármaco.
 acido ursodesoxicólico ( ursochol®) parece ser el tratamiento que alivia de forma
rápida el prurito, desciende los niveles de enzimas hepáticas, y no tiene efectos
sobre el feto. Kenyon en una revisión publicada en el 2002, concluye que por
razones de seguridad y eficacia es preferible el uso de ácido ursodesoxicólico como
primera línea de tratamiento de la colestasis intrahepática. La dosis suele ser de
10-15 mg/kg/día repartidos en 3-4 tomas. Se debemantener hasta el momento del
parto.
 Otras opciones terapéuticas: Fenobarbital, Corticoides ,Loción de Hidrocortisona
al 1%. Loción de Calamina. Fototerapia con ultravioletas A y B. Pomadas de Metanol
al 0.25% o Alcanfor al 0.25-0.50%, o ambas mezcladas.
En una revisión de la Cochrane publicada en 2006 los autores concluyen que no
existen pruebas suficientes pa ra recomendar fármacos como la goma de guar, el carbón
activado, la S-adenosilmetionina y el ácido ursodesoxicólico, solo o en combinación, para el
tratamiento de gestantes con colestasis del embarazo.
El control fetal debe ser estricto y la finalización de la gestación, dado el riesgo de muerte
fetal anteparto, se aconseja en la semana 37, o cuando la madurez pulmonar lo permita.
Postparto
En el postparto se debe realizar a la madre un perfil hepático, que debe normalizarse a las
6 máximo 12 semanas postparto, de no ser así hay que descartar una hepatopatía revelada
por el embarazo.
Hay que informar a la paciente que la tasa de recurrencias en los siguientes embarazos es
de un 40 a 60%, de la posibilidad aumentada que posee de desarrollar una colelitiasis y de
la contraindicación de los anticonceptivos y los productos hormonales
BIBLIOGRAFÍA
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Protocolos de la sego
Usandizaga &La fuente pagina 507
Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal:
http://books.google.es/books?id=EMdA3SnAmWUC&pg=PA232&dq=colestasis+intr
ahepatica+embarazo&hl=es&ei=ij7UTOqGNoyZOsLC4d0G&sa=X&oi=book_result&ct
=book-thumbnail&resnum=1&ved=0CDMQ6wEwAA#v=onepage&q&f=false
Revisión Cochrane:
Esta revisión debería citarse como: Burrows RF, Clavisi O, Burrows E. Intervenciones para el
tratamiento de la colestasis durante el embarazo (Revisión Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=
1197301&DocumentID=CD000493