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Infecciones del Tracto Urinario
Abordaremos desde el punto de vista de los tipos de infección urinaria, ya que esto definirá el tratamiento empírico,
la duración del tratamiento, y si el manejo es ambulatorio o hospitalización.
Aquí como se ha mencionado anteriormente, si se tiene un cultivo y una prueba de sensibilidad a antibióticos (PSA)
la escogencia de antibióticos (AB) es muy sencilla. El punto es qué se le da como terapia empírica inicial ya que no
necesariamente a todos los pacientes se les necesita hacer un cultivo.
Clasificación:
Los 5 tipos de ITU que se van a ver son los siguientes: cistitis no complicada (común en mujeres jóvenes), cistitis
recurrentes, pielonefritis no complicada, ITU complicadas y bacteriuria asintomática (común en PAM).
Infecciones del Tracto Urinario No Complicadas
Cistitis Aguda
Es la patología más frecuente. Más común en mujeres por cuestiones anatómicas.
La sintomatología es muy típica: disuria, poliaquiria, tenesmo. Las cistitis no complicadas no deberían tener fiebre,
y eso nos debería hacer pensar en otras cosas (pielonefritis).
Hasta 30% puede tener compromiso renal, aunque raramente van a llegar a inducir lesión estructural.
Existen factores predictores de quién tiene mayor riesgo de tener cistitis y quien puede no tener una cistitis:
Factores de riesgo:

Relaciones sexuales recientes: por trauma uretral. Hay mujeres que las hacen a repetición.

Uso de preservativos sin lubricación: igual porque produce trauma y permite el asenso de las bacterias
o

Los espermicidas, a pesar de ser un tipo de lubricación pueden aumentar el riesgo de ITU porque matan la
flora normal.
Micción postcoital retardada: si luego del coito hay trauma y asenso de las bacterias, entre más tiempo
tarde en ir a orinar, más tiempo proliferan las bacterias. Muy frecuente, por cuestiones culturales.
Patogenia
Por la anatomía, lo más frecuente es E. coli, entre el 80-90% de los casos de cistitis no complicadas. Luego se tienen
bacterias de la piel como Staphylococcus saprophyticus, enterococcus del tracto gastrointestinal y Klebsiella.
La resistencia in vitro ha aumentado por el uso indiscriminado de antibióticos en general tanto médico como
veterinario. Sin embargo, aunque esta resistencia in vitro ha aumentado, el significado clínico es desconocido.
Tratamiento
El tratamiento de ITU bajas no complicadas debe ser mayor a 3 días, porque si es menos tiempo recurren más
(excepto fosfomicina, el único indicado unidosis).
Los estudios han demostrado en cistitis no complicadas que no hay diferencia si el paciente se trata por 3, 5, 7 ó 10
días. Usualmente los ciclos van entre 3-5 días y con eso es suficiente.
Si lo más frecuente es E. coli, el esquema de AB empírico inicial podrían ser:

Trimetoprim

Nitrofurantoina (más falla terapéutica)

Fosfomicina: se usa una sola dosis.

Cefas de primera generación: presentan cierta resistencia

Quinolonas: no se deben usar de primera entrada en este contexto a pesar de que cubre el espectro, por
cuestiones de resistencia. Sólo cuando la resistencia a TMP/SMX es mayor a 20%
Factores de riesgo para pensar en un patógeno resistente
Estos factores de riesgo de resistencia son comunes a casi todas las infecciones:

Adultos mayores (más de 60 años)

Historias previas de ITU: (Infecciones recurrentes: es más probable que la recurrencia sea por un patógeno resistente
y por eso tienen 2-4 episodios con la misma bacteria

Condiciones médicas crónicas: incluye diabetes

Hospitalizaciones recientes: por posibilidad de adquirir un nosocomial, que son más resistentes.

Cualquier uso reciente de AB: Por “selección” de bacterias resistentes.

Salir de EEUU ellos lo consideran factor de riesgo. Si el paciente sale del país y regresa con una patología
urinaria se considera que hay que pensar en bacterias resistentes, sin embargo por estudios
epidemiológicos esto no tiene mucha lógica. (en el tercer mundo más bien van a agarrar bacterias más
sensibles).
Tratamiento empírico
TMT/SMX:
Si damos 3 días de Trimetoprim sulfa hay un 82% de probabilidad de erradicación que es bastante alta.
Esto hace que la mayoría de las guías internacionales hablen de que en cistitis aguda no complicada TMP-SMX
debería ser la primera línea. Es bien tolerado, barato y efectivo.
Ojo con TMP-SMX durante el embarazo (sobre todo en el 1er trimestre) y pacientes con alergia a sulfas.
Betalactámicos:
Amoxicilina 67%, Cefadroxil (cefalosporinas) 66%
Alrededor de 70% entonces. Es una opción válida en nuestro medio, que no tenemos tanta resistencia.
Nitrofurantoína
Tiene una mayor tasa de falla terapéutica. Dejó de utilizarse, por lo que la resistencia ha caído. Es una opción válida
hoy en día.
Tiene el problema de que su dosificación (de tratamiento no profilaxis) es QID. (TMX/SMX BID, Amoxicilina TID).
Entonces quinolonas no se deben usar a menos que sepamos que estamos ante una cepa resistente a TMX/SMX
>20. En la calle se usan mucho las quinolonas de primera entrada, y esto es incorrecto porque nuestras tasas de
resistencia son bajas a TMX/SMX.
Recomendaciones Gringas (Sociedad Americana de Médicos de Familia :s)
1. TMP/SMX por 3 días en lugares donde la tasa de resistencia de E. coli sea menor a
20% (como los pacientes ambulatorios de CR). Primera línea. Evidencia grado C.
2. Las quinolonas no se deben utilizar como tratamiento de primera línea. (En pielonefritis sí juegan un
papel)
3. Los beta-lactámicos son válidos de utilizar en Costa Rica. Especialmente útiles en embarazadas (no se
puede usar TMP/SMX!), útil para tratar bacteriurias asintomáticas.
4. En pacientes mayores se pueden utilizar ciclos un poco mas largos de hasta 10 días para tratar de
erradicar definitivamente la bacteria dadas las comorbilidades (usar entre 3 y 10 días).
Esquemas de tratamiento
1. TMP-SMX 800mg BID por 3 días (TMP160mg/SMX 800mg)
2. Quinolonas: Ciprofloxacina 250mg BID por 3 días, en caso de que decida usarse (la dosis habitual es 500mg BID)
o 500mg de liberación prolongada.
3. Nitrofurantoína: 100mg QID por lo menos por 3-5 días
4. Fosfomicina: 3g unidosis. Inicio de acción y el alivio de los síntomas es más lento. Es más cara. Efectividad similar.
Advertirle al paciente que tiene que esperar entre 1-2 días para el alivio de síntomas entonces a pesar de que se
tomó una sola dosis una vez, tiene que esperar.
5. Cefalexina. 500mg QID por 3-7 días. Lo dijo diferente a como está en el cuadrito. No sé qué interpretar.
Gatifloxacina es una de las quinolonas que se retiró a principios de los años 2000 del mercado mundial por ruptura del tendón de Aquiles. Son las
quinolonas que más producen ruptura de este tendón pero todas las quinolonas en general pueden producirlo. Otro cuidado que se debe tener
con todas las quinolonas es que puede producir disglicemia, puede producir cualquiera, hipo o hiperglicemia. También pueden producir
convulsiones cuando se combinan con teofilina.
Entonces, de primera línea es TMPSMX,
otras
opciones
serían
nitrofurantoína y fosfomicina y ya
como tercera y casi última línea se
tienen las quinolonas.
Cistitis Recurrentes y persistentes
Más o menos 1 de cada 4 mujeres después de haber tenido un primer episodio de cistitis van a tener un segundo
episodio de cistitis.

persistencia es si vuelve a tener síntomas en menos de 1 semana después de acabar el esquema

recurrencia es si vuelve a tener síntomas más de 1 semana después de acabar el esquema. Mucho más común

reinfección se refiere a un nuevo episodio por el mismo patógeno

recaída se usaría como si fuera persistencia
Persistencia: Debe tomarse un cultivo y cambiar de tratamiento y por más duración. Ejemplo: de TMP/SMX
por 3 días a Amoxicilina por 7 días. Aquí sí podrían usarse quinilonas.
48-72h después sale el cultivo, con el que veremos la PSA y tomaremos la decisión de continuar el Tx nuevo que
pusimos, o cambiar de nuevo. En primer episodio de cistitis no está indicado cultivar, la mayoría resuelven.
Recurrencia:
Hasta en 27% de los casos. Suelen ser por patógenos diferentes. Se trata como si fuese otro
episodio igual al primero. Ejemplo: TMP/SMX por 3 días, se da otro curso de TMP/SMX por 3 días.
Si esto ocurre con mucha frecuencia hay que indagar en técnicas de limpieza, hábitos urinarios o fístulas. No sólo
dar antibióticos a lo loco.
Ya después de 2 o 3 episodios, debe hacerse un cultivo, especialmente si son cercanos entre sí (durante un mes por
ejemplo, o por dos meses. Si ocurre 15 años después obviamente no tiene sentido).
Flujograma
- Más de 3 episodios en un año hay que investigar en la historia
(asociación con coito -dar profilaxis-, patologías tipo prolapso o
atrofia de la mucosa -dar estrógenos vaginales-, volumen residual
-detectado por US o cateterización. Si el volumen es muy grande
(vejiga neurogénica) ya ni cae como ITU no complicada-).
- Hacer cultivo con PSA.
- Alterar factores modificables (los lee)
- Profilaxis no antibiótica que intenta acidificar orina (jugo de
arándano -si funciona-), probióticos -algunos estudios, un poco
limitado-, aditivos urinarios que son vacunas orales que interfieren
con los pilis de las bacterias (controversial)
- Si nada de las cosas anteriores previene la recurrencia, debe
considerarse un ultrasonido que evalúe las cuestiones que
aparecen en el algoritmo, o hacer interconsulta a Uro.
Prevención de nuevos episodios: Hay diferentes formas:
-
Jugo de arándanos
-
Profilaxis postcoital (si las relaciones sexuales son infrecuentes y correlacionan con el coito, se le dice a la
mujer que empíricamente consuma un ciclo de 3 días de TMP/SMX)
Profilaxis continua (si las relaciones sexuales son frecuentes, obviamente no es práctico postcoital)
-
Nitrofurantoína 100mg HS continuamente. Otra opción es cefalexina 500mg/d.
-
Tratamiento iniciado por el paciente: si presenta ITU infrecuentemente, se puede dejar que ella misma
inicie tratamiento empírico.
Pielonefritis
La pielonefritis presenta un mayor ataque al estado general, debilidad, dolor, Giordano positivo. Usualmente la
pielonefritis hace fiebre aunque no en el 100% de los casos. También puede tener los síntomas bajos. Dx clínico.
Aquí, nuevamente, el 80% son por E. coli y la mayoría de las veces la vía es ascendente, no hematógena la
diseminación. Los agentes son similares a cistitis pero la diferencia que se tiene con la cistitis es que el Gram positivo
no juega un papel importante- el S. saprophyticus no juega un papel importante. Entonces aquí son Gram negativos
ya sea bacilos (E. coli, Klebsiella) o enterococcos. Probablemente en el 90-95% enterobacterias.
La gran mayoría de los casos pueden ser manejados ambulatoriamente, solo una pequeña porción de los pacientes
requiere internamiento. Eso sí… los esquemas ya no son de 3 días.
Manejo intrahospitalario
Los pacientes que requieren un manejo intrahospitalario incluye:

No tolera vía oral: (porque no se va a poder tomar el AB)

Dolor o debilidad severa (mucho ataque al estado general)

Falla al tratamiento ambulatorio: ya se le dio AB, va por el 7mo día y oersiste.

Falta de cumplimiento o seguimiento: indigentes, drogadictos, alcohólicos, etc.

Dudas diagnósticas (hay patologías como la pielonefritis enfisematosa que requieren Cx)

Pielonefritis complicadas: (con anomalías estructurales asociadas)

Comorbilidades severas: Por ejemplo un diabético con IRC. DM controlado es de manejo ambulatorio.
En general si el paciente se va a ingresar, se le toma un EGO. Un hemocultivo no necesariamente se hace. Se haría
si hay mucho ataque al estado general y se está pensando que está haciendo mucha bacteremia.
Tratamiento
Las guías internacionales recomiendan el uso de quinolonas como primera línea a menos que explícitamente se sepa
que no hay resistencia a TMP-SMX.
Los tratamientos en pielonefritis son más prolongados, no basta con regímenes cortos de 3 días, sino que pasan a
ser de 7-14 días.
Paciente ambulatorio: DAR TRATAMIENTO POR 7 DÍAS
En nuestro medio está justificado utilizar TMP-SMX porque tenemos resistencia baja. Se pueden usar quinilonas,
pero en los EBAIS no hay de todas formas. Dejamos las quinolonas intravenosas y cefas de tercera intravenosas para
hospitalizados.
Si a la hora de hacer la tinción de gram se ven cocos y no solo bacilos, se debe agregar Amoxicilina a la cobertura
inicial.
Paciente hospitalizado: DAR TRATAMIENTO POR 10-14 DÍAS

Quinolonas vía oral o parenteral

Aminoglucósidos en monoterapia o con con ampicilina

Cefas de tercera con o sin aminoglucósido (lo más usual en nuestro medio)
Por lo tanto, si se está en un Ebais y se sospecha de una pielonefritis y el paciente no tiene mucho ataque al estado
general, se puede empezar con TMP-SMX.
Si el paciente se hospitaliza, una vez que cae la fiebre en 48-72h, puede pasarse a terapia oral. No necesariamente
tiene que estar todo el ciclo de AB hospitalizado. Si con el AB no hay defervescencia de la fiebre, se debe buscar
que es lo que está pasando (a estas alturas ya tendremos el cultivo), si es un absceso o es algo más, o sospechar una
ITU complicada.
Infecciones del Tracto Urinario Complicadas
El término se utiliza o aplica cuando hay algo que aumenta el riesgo de recurrencia, aumentan el riesgo de
persistencia o fallo terapéutico. Aquí típicamente son:

Anomalías anatómicas: hiperplasia protática benigna, reflujo vesicoureteral, litiasis, catéter fijo.

Anomalías funcionales: vejiga neurogénica por DM, lesión medular, esclerosis múltiple

Metabolismo anormal: DM descompensada

Gérmenes multiresistentes
Pacientes en los que se sospecha ITU complicada

Hombres: por un lado las infecciones en hombres son infrecuentes y si la presenta es porque tienen algún
factor predisponente. Por otro lado, en un hombre de 65 años hay que pensar en hiperplasia prostática.
También algunas veces las prostatitis crónicas sólo se manifiestan como ITU.

Niños: Descartar anomalías estructurales

Infecciones nosocomiales

Mujeres:
o Lesión conocida
 Anomalías estructurales o funcionales
 Obstrucción por litos
 Embarazo





o
o
Diabetes mal controlada tiene más de riesgo de hacer infecciones recurrentes
Lesiones en la médula: porque producen vejiga neurogénica
Trastornos neurológicos: por ejemplo EM que llega a comprometer la función de la vejiga
Catéter permanente/ sonda Foley permanente
Comorbilidades que predisponen a necrosis papilar: mayor riesgo de isquemia y por lo
tanto de infecciones. Drepanocitosis, abuso de analgésicos, DM mal controlada,
infecciones por pseudomonas.
 Infección con patógenos inusuales: por ejemplo TB
Sospecha de lesión basada en la historia:
 Recurrencia, persistencia
 Infecciones urinarias recurrentes febriles en los niños
 Infección con Proteus, que producen litos poco radioopacos
Sospecha de lesión basado en síntomas:
 Fiebre
 Cólicos renales (pensar en que está haciendo piedras)
 Hematuria macroscópica
Tratamiento
Sin importar si es cistitis o pielonefritis aquí se usan quinolonas porque hay que ser agresivos para evitar que se
complique con otras cosas. Se pueden usar quinolonas orales o intravenosas, dependiendo de si el paciente es
hospitalizado o ambulatorio.
Por lo tanto, técnicamente, un hombre con una cistitis debe manejarse con quinolonas de primera entrada. Un
hombre de 35 años con cistitis no es lo usual por lo que debería de referirse para que lo estudien. Ya un hombre de
más de 40-45 años uno puede pensar en próstata- alguna prostatitis crónica que esté generando algún problema
ahí. Entonces se le hace un tacto rectal y eventualmente un urocultivo. Se le podría hacer un antígeno prostático
porque la prostatitis va a elevarlo.
Si el paciente requiere tratamiento hospitalario (recordemos que es por 10-14 días):
-
Aminoglucósidos con ampicilina
Cefas + aminoglucósidos.
Pacientes adultos mayores
Hay que considerar que en los adultos mayores hasta un 40% tiene bacteriuria asintomática. Estas suelen
ser en general por gram negativos ( y aumentan los riesgos de Proteus, Klebsiella, serratia o Pseudomonas por la
instrumentalización que suelen tener).
En general se considera que las bacteriurias asintomáticas de los AM no deberían tratarse. El
problema aquí es el término asintomático. Sabemos que la manifestación clínica en el adulto mayor es menor- hacen
menos fiebre, menos disuria, menos poliaquiuria, de repente hacen poliaquiuria y no se sabe si es incontinencia
urinaria o cistitis. A veces sólo se manifiesta por desorientación, y esos hay que tratarlos.
Si el paciente tiene síntomas, claramente está indicado darle tratamiento. Y en la buena teoría si el paciente está
asintomático y sus exámenes están limpios, no se trata.
Un 20% no tienen síntomas urinarios y 1/3 no presentan ni fiebre ni leucocitosis entonces ahí es difícil de diferenciar.
En los AM no existe ningún AB de preferencia. El AB depende de si es nosocomial o no. Se ha sido instrumentado en
el hospital, por ejemplo, en una cistoscopía, probablemente ahí está justificado darle una quinolona porque son
patógenos hospitalarios que son más resistentes. Pero si es ambulatorio igual se puede manejar con TMP-SMX.
Hombres
El riesgo de ITU en hombres usualmente aumenta a partir de los 50 años que es cuando usualmente la hiperplasia
prostática llega a ser mayor y usualmente requieren algún grado de instrumentación. 80% de los casos en adultos
se relaciona con afección prostática.
Si se tienen infecciones recurrentes en un hombre, es probable que el reservorio sea la próstata por lo que se debe
descartar prostatitis crónica. Es una afección sumamente molesta y el tratamiento es sumamente prolongado (la
cápsula prostática es difícil de penetrar), hasta incluso 6-12 semanas de ATB.
Por eso, el primer episodio en el hombre hay que tratarlo muy bien para evitar que haga una prostatitis crónica y
está justificado usar quinolonas de primera entrada en el hombre.
Infecciones recurrentes a pesar de tratamiento AB sugieren prostatitis crónica y aquí se pueden tratar con
Doxiciclina, TMP-SMX, quinolonas por 6-12 semanas.
La historia clínica se hace para identificar factores que sugieran anomalías anatómicas de fondo. Especialmente si la
historia empieza en la juventud o niñez.
Absceso perinefrítico y renal
En absceso perinefrítico hay que pensar en E. coli, pero también en Proteus, Pseudomonas y Klebsiella.
Casi siempre hay factores predisponentes:

DM: 47%. El más frecuente, casi la mitad de los pacientes que tienen absceso pielonefrítico tienen DM.

Cálculos renales: 41%

Obstrucción ureteral: 20%
Aquí hay que ser muy agresivos. Se requiere tratamiento AB IV de amplio espectro (cefa de 3er + aminoglucósido o
bien quinolonas por 10-14 días).
Requieren aliviar la obstrucción si la hay, y hay que drenar el absceso (si es grande) en sala. Entonces, dependiendo
del tamaño de la lesión. Si se tienen 5cc, no vale la pena abrir pero si se tiene una colección de 100cc entonces hay
que abrirlo para hacerle el lavado. Aquí ya se comienza a combinar con manejo quirúrgico.
Pielonefritis enfisematosa
Esta condición severa y poco frecuente. Se ve un riñón aumentado de tamaño pero además hay gas en lugar de
absceso.
Evidentemente ocurre por bacterias que están originando gas (no es sólo un absceso perinefrítico). Es típico que sea
por E. coli, Clostridium y Candida.
La mortalidad es tan alta como 75% si no se hace nefrectomía. Hay que hacer nefrectomía. Esto rápidamente lleva
a shock séptico e insuficiencia renal. Es una condición sumamente rara pero cuando se produce, usualmente es en
diabéticos.
El tratamiento es nefrectomía + quinolonas. No lo dijo esta vez: Además hay que meter algo que cubra contra
Clostridium, Metronidazol típicamente de primera entrada antes de Vanco.
Bacteriuria asintomática (no incluidos los adultos mayores)
El diagnóstico se hace con:
2 cultivos seguidos positivos con al menos 100000 UFC.
No
podemos decir que es bacteriuria asintomática por un EGO, porque puede ser contaminación (no se hace nada).
Tratamiento de la bacteriuria asintomática
Se trata cuando tienen más posibilidades de complicaciones:
-
Embarazadas (ruptura prematura de membranas!!)
Inmunocomprometidos
Anomalías de función o anatómicas (hombres con hiperplasia prostática, diabéticos con vejiga
neurogénica, etc.)
o Los diabéticos COMPENSADOS sin neuropatía NO SE TRATAN!! En un viejo estudio de NEJM de
finales de los 90s se vio que hay una diferencia de 0,8% con gente sana. Más bien da problemas de
resistencia bacteriana, por eso no necesariamente requiere tratamiento.
-
Ancianos según las condiciones que ya mencionamos, descompensación de patologías.
Catéteres (Foley fija)
No deben cultivarse, ya que todos los que tienen sondas fijas por más de 30 días hacen bacteriuria.
No se tratan los asintomáticos. No reduce riesgo de complicaciones y favorece resistencia bacteriana.
Casi siempre son adultos mayores entonces nos da el mismo dilema de saber si son sintomáticos o no. En general:
sonda Foley + cultivo positivo + pte asintomático no se trata. Ni siquiera profilaxis! Podrían darle al paciente jugo de
arándano o vitamina C si quisiera.
Sólo se trata si hay síntomas o si el paciente está complicado.
ITU y embarazo

2-7% hacen bacteuria

Sin tratamiento, 1/3 progresan de las bacteriurias progresan a cistitis

Y sin tx 30-50% progresan a Pielonefritis

Asociado a bajo peso, parto prematuro, ruptura prematura de membranas.
Toda ITU en embarazada se trata, sintomática o no

Betalactámicos (amoxicilina o ampicilina, primera opción), cefalosporinas de primera, o nitrofurantoina
por 7-10 días.

Las quinolonas están contraindicadas del todo

TMP/SMX contraindicado en primer (embriotóxico) y tercer semestre (kernícterus).
Dudas
1. Piridium (fenazopiridina): más para síntomas, porque es un anestésico local. No cambia la infección. Suele no darse porque la
respuesta de la cistitis es muy rápida, casi que en una o dos dosis.
El Dr. Lo usa con el paciente con poco compromiso sistémico mientras espera cultivos, cuando por alguna razón decide no
iniciar terapia empírica porque no hay apuro. Ejemplo, hay una persistencia y no queremos dar una quinolona
desesperadamente.
2. Pielonefritis en embarazadas: Se hospitalizan y suelen manejarse con cefas intravenosas.
3. Elier, siendo Elier:: Las sondas Foley fijas está indicado cambiarlas 1 vez al mes. Cuando se hacen procedimientos urológicos,
también cambian la sonda para que no haya reservorio.
4. Uro-Vaxom, por si lo han escuchado, es uan de esas vacunas orales que joden los pilis de E. coli. Aún no hay estudios serios. La
persona que pregunta dice que lo ha visto usar mucho.
Dudas de transcri vieja:
1.
2.
3.
4.
Si el pte es hombre y tiene ITU le tomo un cultivo y le empieza quinolonas empíricamente. Si es el primer episodio y no se ve nada más,
el APE está bien y el TR está bien probablemente no le hago nada, si recurre si hay q empezar a estudiarlo a ver q es lo q está pasando.
a. En atención primaria se le da TMP y se le da por más tiempo y se cita relativamente rápido, que si en 2-3 días continua con
síntomas se refiere antes de que haga prostatitis crónica.
Pte diabético con bacteuria asx no se le da tratamiento este o no descompensado, a menos de que ud piense q la causa de la
descompensación es la bacteriuria.
Con piuria y hematuria no quiere decir q sea complicada, pq se pueden tener cistitis hemorrágicas
En adultos mayores con incontinencia no se justifica el tratamiento, a menos de que le arda al orinar o q tenga q ir más veces a orinar
(o sea q cambie el patrón habitual) pero en este caso ya sería sintomático.