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P02 – Neuropatología II
Dr. Alvarado
Enfermedades cerebrovasculares
El cerebro tiene dos irrigaciones principales:
1. Circulación anterior dada por las carótidas internas
2. Circulación posterior dada por las ramas vertebrales que se unen y forman la arteria basilar.
Entonces es un órgano muy vascularizado pero también muy lábil a los fenómenos hipóxicos; a pesar de
tener esa irrigación es fácil que los problemas hipóxicos, isquémicos o mixtos puedan provocar un daño
cerebral importante.
Las enfermedades cerebrovasculares pueden producir (en la presentación estas son llamadas
“categorías desde el punto de vista clínico”):
1. Trombosis
2. Isquemia
3. Cuadros hemorrágicos
Isquemia
Recordemos que desde el punto de vista fisiológico no es lo mismo hablar de una hipoxemia a una
isquemia, es muy distinto. La isquemia depende de la disponibilidad de riego sanguíneo, de la
obstrucción de los vasos y del tiempo de evolución del fenómeno isquémico. Entre más tiempo pase el
cerebro en isquemia, mucho mayor es la posibilidad de que tenga un daño neuronal.
El daño que sufre la neurona hipóxica se conoce como neurona roja. Esto es en las hipoxias agudas,
como por ejemplo un paciente que hace un paro cardiorrespiratorio, ese paciente a partir de los 20 – 30
minutos tienen un cuadro de isquemia o en el paciente que se tira a nadar y se empieza a ahogar.
También hay isquemias crónicas como los pacientes epilépticos que van teniendo daño neuronal
repetitivo con cada cuadro epiléptico, sobre todo si son epilépticos refractarios. En cada cuadro se va
dando muerte neuronal, siendo las neuronas que se dañan más frecuentemente las del hipocampo.
Estas neuronas van muriendo y se produce gliosis. La gliosis es un tejido cerebral reactivo, como un tipo
de cicatriz. Donde había esas neuronas del sector de Sommer las neuronas van desapareciendo y el
tejido se reemplaza por una gliosis reactiva que es un tejido reparativo, lo que se denomina con el
término de esclerosis mesial. Esclerosis mesial quiere decir que el paciente tiene un cuadro isquémico
crónico con pérdida de neuronas. Las células de Purkinje también son neuronas muy lábiles,
dependiendo del tipo de grupo neuronal algunos son más lábiles que otros.
Isquemia global
Los cuadros de isquemia global, ya sea por paro cardiorrespiratorio o por otras causas van a iniciar los
cambios de reparación y muerte neuronal.
Isquemia por obstrucción de grandes vasos
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Lo más frecuente es que sea por obstrucción de los grandes vasos, sobre todo de las carótidas por
enfermedad aterosclerótica o por trombos que viajan, ya sea por una endocarditis o un embolismo. Lo
que vamos a tener generalmente son obstrucciones en la arteria cerebral media y con la particularidad
de tener cuadros de isquemia. Recordemos que también en el cerebro puede producirse isquemia por
reperfusión y esta muchas veces es más dañina que el daño isquémico inicial. Es importante también
recordar que uno de los cuadros más frecuentes de embolia es el que se produce por fracturas de
huesos largos o de cadera en pacientes ancianos y que posteriormente también pueden tener cuadros
de obstrucción de las arterias cerebrales e isquemia cerebral.
Isquemia de pequeños vasos
Los vasos que existen dentro del cerebro pueden soportar diferente presión dependiendo de su calibre.
Los vasos más lábiles son los que entran a los ganglios basales, que son básicamente capilares ya que
son muy delgados y no soportan los cambios de presión con la obstrucción. Generalmente son los que
vemos en los pacientes hipertensos que están descompensados y hacen cuadros de sangrado
intraventricular o sangrado cerebral porque el vaso no soporta la presión y ahí dentro de los ganglios
basales es muy fácil que se rompa. Ese tipo de AVC es muy frecuente.
Isquemia venosa
Hay también isquemia de tipo venoso. Esto lo veíamos en pacientes después del embarazo que hacían
trombosis del seno sagital superior. El seno sagital superior sirve para el drenaje de toda la sangre del
cerebro, este se trombosaba y hacía un fenómeno isquémico. Esto se veía con los primeros usos de las
pastillas anticonceptivas sin embargo ya no se da.
Infarto
En los infartos, en la zona infartada no se va a reponer tejido
cerebral, va a ser reparado por tejido gliótico o simplemente
macrófagos. En las lesiones con macrófagos del SNC hay que pensar
primero en que sea un infarto donde el macrófago llega a fagocitar
los restos del tejido cerebral.
No todos los pacientes con un infarto cerebral van a fallecer, muchos
sobreviven y tienen secuelas de esto, muchos quedan encamados y fallecen por otras causas.
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Causas: aterosclerosis.
Localización: las arterias más afectadas son las de mayor calibre
o A. cerebral media
o A. carótida interna
o A. basilar
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A partir de 4h ya puede haber cierta lesión neuronal y a partir de ahí se empiezan a producir los
macrófagos. Es importante que muchas de estas lesiones con macrófagos van a parecerse a lesiones
tumorales o a lesiones desmielinizantes. El macrófago tiene la particularidad de que llega a fagocitar
todos los restos de tejidos que existen en la zona y dejan una zona llena de macrófagos que muchas
veces puede parecer otro tipo de contenido.
Malformaciones vasculares
La mayoría de estas malformaciones son lesiones asintomáticas que en algún momento, generalmente
cuando se rompen, se hacen sintomáticas. La primera manifestación puede ser un cuadro convulsivo o
un sangrado al momento que se rompen.
1. Malformaciones arteriovenosas
Son la mayor cantidad de malformaciones. Se llaman así porque es una comunicación anormal
entre una vena y una arteria. Las arterias están diseñadas por la presencia de capas de músculo
liso para soportar cambios de presión y por lo tanto no se rompen tan fácilmente. Al tener una
comunicación anormal entre la arteria y la vena, la parte venosa genera la posibilidad de tener
pequeños sangrados que pueden llegar a ser masivos.
 Localización: espacio subaracnoideo y superficie de los hemisferios cerebrales.
Se ve como una bolsa llena de lombrices. La literatura gringa lo llama “bolsa de gusanos”. Es una
maraña de vasos enredados unos con otros. Pueden llegar a ser hasta de 4 cm pero son muy
raras.
¿Por qué tienen epilepsia?
Estas personas tienen epilepsia porque tienen pequeños
sangrados, la sangre irrita el parénquima y produce un foco
epiléptico.
Generalmente tiene un vaso que nutre la malformación. Esta arteria que
nutre es la que se debe buscar clínicamente para provocarles una
obstrucción terapéutica y así desaparecer la malformación. La
malformación no tiene una función importante dentro del parénquima,
por la tanto se puede hacer una trombosis terapéutica para eliminarla.
En un inicio se utilizaba una goma como se observa en la imagen de la
izquierda, que facilitaba la obstrucción del vaso y producía una
trombosis. Ya esto no se utiliza, ahora se hace con pequeñas esquirlas o
pedacitos de titanio para trombosar la malformación, o un material
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especial para obstruirlo. Una de las partes terapéuticas es la terapia endovascular, la cual
provoca una lesión isquémica de algún tipo de tumor para disminuir el tamaño. Esto se utiliza en
el meningioma para disminuir su tamaño y luego quitarlo. No todos los pacientes fallecen.
Se ve como vasos dilatados, tortuosos y ramificados con extravasación de eritrocitos y restos de
hemosiderina.
2. Hemangiomas
3. Telangectasias
4. Angiomas
Estos tres se comportan muy parecidos. Se localizan en partes
profundas y se diferencian de los anteriores en que tienen mucho
más tejido cerebral mezclado. Muchas veces el motivo de consulta
en el hemangioma es la mancha en la cara, pero muchos de estos
niños tienen además hemangiomas a nivel cerebral. Estos también
se pueden trombolizar y can tomando el color de la piel, pero
también hay algunos que no son tratables.
Aneurismas
Los aneurismas o aneurismas saculares se producen por un defecto en la pared de la arteria. Los vasos
cerebrales generalmente son muy ramificados. En las partes en que tienen bifurcaciones, al pegar la
sangre que suele tener un flujo laminar, empieza a hacer un tipo de remolino y se cree que en algunas
pacientes (suelen ser mujeres) hay debilidad de la pared y se forma una pequeña bolsa.
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Localización: 40% comunicante anterior, 34% cerebral media, 20% arterias carótidas
internas, 5% otros.
No hay forma de saber cuál paciente tiene un aneurisma porque son sintomáticos hasta que se rompen.
Es una bolsa dilatada, suave y delgada y se suelen romper por cambios de presión como fenómenos de
Valsalva, tos o estrés. Cuando se rompe se da una hemorragia subaracnoidea, la sangre en el espacio
subaracnoideo produce irritación de vasos y terminaciones que produce una cefalea que el paciente
refiere como de intensidad 8, 9 o 10 y de sensación quemante. El paciente refiere que le siente como si
le echaran agua caliente o tibia y que se dirige de adelante hacia atrás porque los vasos afectados se
ubican en la parte anterior, la sangre empieza a correr hacia posterior irritando terminaciones y provoca
la cefalea.
Entre más grandes son tienden a sangrar o a romperse más fácilmente y el riesgo de resangrado es
bastante alto. La sangre produce espasmos en el sistema arterial y muchas veces los pacientes no
mueren porque la hemorragia sea tan grande sino porque tienen un espasmo arterial lo que lleva a una
isquemia severa y tienen un infarto cerebral masivo. La cefalea es uno de los síntomas más
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desvirtuados y debería dársele la importancia que tiene porque muchas de las patologías de esta clase
se inician con cefaleas.
Hemorragia
A. Hemorragia espontánea
Las hemorragias espontáneas se dan por:
1. Hipertensión
2. Tumores: los tumores tienden a romperse, especialmente los metastásicos y esta es la
primera manifestación. Estos generalmente tienen localización cortical por lo que tienden a
abrirse a ventrículos o a la parte externa.
3. Ruptura de malformaciones arteriovenosas
4. Muchas veces no tiene una causa conocida
B. Hemorragia subaracnoidea
Causas:
1. Ruptura de aneurismas
2. Hematoma intracraneal: por un trauma o una hemorragia
previa que haga un hematoma. Los hematomas a veces
pueden reabsorber o hacer un tejido gliótico y el paciente
queda con una lesión.
C. Petequial
- No es un sangrado masivo con zonas enormes de sangrado. Se llama petequial porque son
pequeños micro sangrados.
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Lo podemos ver en la hipertensión y el embolismo graso. El
embolismo graso es difícil probarlo porque la grasa se lava
en los procesos de realización de láminas histopatológicas
entonces solo observamos la cavidades.
La vasculitis aunque es poco frecuente en SNC puede darse
o en la malaria.
Produce hipertensión endocraneana y edema cerebral.
En la presentación aparecen como causas de la hemorragia petequial:
1. Encefalopatía hipertensiva
2. Embolismo graso
3. Vasculitis
4. Malaria
Lesiones perinatales
A. Hemorragia de la matriz germinal
- Se produce en niños prematuros generalmente cuando
nacen.
- En los niños al tener un cerebro muy lábil en inmaduro, los
fenómenos de isquemia pueden llevar a muerte cerebral.
Sobre todo en niños que quedan en canal de parto, hacen
isquemia y muerte cerebral.
- En la presentación se menciona que si se extienden pueden
causar hidrocefalia.
B. Infartos en la sustancia blanca en prematuros por daño isquémicos (El Dr. no lo menciona)
Enfermedades tóxico metabólicas
A. Avitaminosis
Lo más frecuente que podemos ver es la avitaminosis. Se ve
clínicamente en los pacientes alcohólicos crónicos que no comen y
hacen avitaminosis por falta del complejo B. Tienen hemorragias
petequiales de los cuerpos mamilares como se observa en la imagen y
llegan con un cuadro confusional agudo que se repone al hacer una
reposición del complejo B. Muchos pueden tener daño neuronal severo
por las hemorragias petequiales.
B. Encefalopatía hepática
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Se da por paso de falsos neutotransmisores al cerebro, sobre todo de productos nitrogenados lo que
genera un cuadro confusional.
C. Hipoglicemia
D. Hiperglicemia
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