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849 Pacific Ave. Hood River, OR 97031
Ph (541) 386-6380
1040 Webber St. The Dalles, OR 97058
Ph (541) 296-4610
1220 Indian Creek Rd. Hood River, OR 97031 Ph (541) 308-8345
Fax (541) 296-6878
Fax (541) 296-6878
Fax (541) 296-6878
Release of Information
Patient Name:
Date of Birth:
FROM:
Address:
TO:
Address:
Phone:
Fax:
Phone:
Fax:
Please send the records indicated below:
(Note: If records are sent from our clinic to another facility, we will only send records from the past year unless indicated
otherwise)
Office notes
MRI, CT scans
X-Rays
Ultrasounds
Laboratory results, Pathology/Cytology reports
Pap smear results
EKG’s
Purpose of:
Transfer care
Self
Legal
Last well child check
Medication list
Immunizations
Advance Directives/Power of Attorney
Specific request:
Continuing care
Other:
All information requested will be sent unless you INITIAL below the following:
No, don’t send Information regarding diagnosis and/or treatment for drug and alcohol abuse
No, don’t send Information regarding sexually transmitted diseases, including AIDS/HIV
No, don’t send Psychiatric/Mental Health treatments
No, don’t send Genetic testing, termination of pregnancy
I hereby consent to the release of the above information. I understand that such information cannot be released
without my specific consent, except in a medical emergency. I understand that information used or disclosed may be
subject to re disclosure by the recipient and no longer considered protected under HIPAA (federal law). This
authorization is valid for 90 days or until
. No longer than one year. I realize that I have the right to revoke my
authorization at any time and that it must be in writing to be valid. This revocation will become a permanent part of
my record. I consent to transmitting via facsimile this information. By law, One Community Health is required to keep
confidential all records of identity, diagnosis, prognosis or treatment of patients using our services.
Signature:
Date signed:
Relationship to the patient:
Phone #:
To be completed by the Medical Records department
Date Faxed/Mailed & Initials:
Route Records Received to:
849 Pacific Ave. Hood River OR 97031
Ph (541) 386-6380
1040 Webber St. The Dalles OR 97058
Ph (541) 296-4610
1220 Indian Creek Rd. Hood River OR 97031 Ph (541) 308-8345
Fax (541) 296-6878
Fax (541) 296-6878
Fax (541) 296-6878
Autorización para Divulgar Información
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
DE:
Dirección:
A:
Dirección:
Teléfono:
Fax:
Teléfono:
Fax:
Por favor de mandar los archivos indicados:
(Note:Al mandar los archivos de esta clínica a otra oficina, solo se mandaran del año mas reciente a menos que se indique lo contrario)
Notas del médico
Imagen de resonancia magnética (MRI),
Tomografías computarizadas (CT Scan)
Rayos X
Ultrasonidos
Resultados de laboratorio, patología y citología
Resultados de papanicolaou
Electrocardiogramas
Razón:
Cambio de cuidado
Uso personal
Ultimo chequeo físico
Lista de medicamentos
Lista de vacunas
Directiva por anticipado/Carta poder para la
atención de la salud
Otra solicitud:
Legal
Atención continuada
Otra:
Mandaremos toda la información que ha pedido a menos que ponga sus INICIALES en lo siguiente:
No manden información con respecto a diagnostico o/y tratamiento del abuso de drogas y el alcohol
No manden información en cuanto a enfermedades transmitidas sexualmente, incluyendo el sida y el VIH
No manden información de tratamientos psiquiátricos o/y de salud mental
No manden información de las pruebas genéticas y la terminación de embarazo
Doy mi consentimiento para la divulgación de la información indicada arriba. Entiendo que dicha información no
puede ser divulgada sin mi consentimiento específico, excepto en una emergencia médica. Yo entiendo que la
información usada o divulgada puede estar sujeta a nueva divulgación por parte del destinatario y ya no se considera
protegida por HIPAA (Ley federal). Esta autorización es válida por 90 días o hasta el
. No más de un año. Me
doy cuenta de que tengo el derecho de revocar mi autorización en cualquier momento y que debe ser por escrito para
ser válido. Esta revocación se convertirá en una parte permanente de mi archivo. Doy mi consentimiento a la
transmisión por fax de esta información. Por ley, One Community Health está obligada a mantener la confidencialidad
de todos los registros de identidad, diagnóstico, pronóstico o tratamiento de los pacientes que utilizan nuestros
servicios.
Firma:
Relación con el paciente:
Fecha:
# de telefono:
Para ser completado por el Departamento de Archivos Médicos Solamente
Date Faxed/Mailed & Initials:
Route Records Received to: