Download Licencia Caballar 2016 - Federación Andaluza de Polo

TOMA DE DATOS LICENCIA CABALLAR
DATOS DEL CABALLO/S
1. Nombre:
5. Nombre:
Nº Tarjeta/Chip:__________________
Nº Tarjeta/Chip:__________________
Raza_______
Raza______
Año de Nacimiento:_______ Lugar______
Año de Nacimiento:_____ Lugar______
Capa____
Capa____
2. Nombre:
6. Nombre:
Nº Tarjeta/Chip:__________________
Nº Tarjeta/Chip: __________________
Raza_______
Raza______
Año de Nacimiento:_______ Lugar______
Año de Nacimiento: _____ Lugar______
Capa____
Capa____
3. Nombre:
7. Nombre:
Nº Tarjeta/Chip:__________________
Nº Tarjeta/Chip:__________________
Raza_______
Raza______
Año de Nacimiento:_______ Lugar______
Año de Nacimiento: _____ Lugar______
Capa____
Capa:_______________
4. Nombre:
8. Nombre: ___________________
Nº Tarjeta/Chip:__________________
Nº Tarjeta/Chip: __________________
Raza_______
Raza: ______
Año de Nacimiento:_______ Lugar______
Año de Nacimiento: _____ Lugar______
Capa____
Capa____
Nº de caballos:_________; Total:_________€
Importe por caballo:
Si se federa de 1 a 3 caballos: 25,00 €
Si se federa de 4 en adelante: 20,00 €
Estadio Olímpico (Isla de la Cartuja) Galería Sur, Pta. F, 1ª Planta, mód. 9 - 41092 Sevilla - Tel/Fax: +34 954461318 - Móvil: 675461288
e-mail: [email protected] - www.fapolo.es
DATOS DEL PROPIETARIO
Apellidos:
Nombre:
DNI:
Fecha de
Nacimiento:
Dirección:
Localidad
Teléfono:
C.P.:
Provincia
Fax:
LICENCIA VÁLIDA DESDE
País
E´Mail
HASTA
2016
31
Diciembre
2016
Forma de Pago (Marque con una x la opción indicada) (Incluir justificante del pago)
Ingreso en Cta. Corriente
Transferencia Bancaria
BSCH
Banco:
Nº de cuenta:
ES68 0049 5937 60 2516132825
FIRMADO:
Estadio Olímpico (Isla de la Cartuja) Galería Sur, Pta. F, 1ª Planta, mód. 9 - 41092 Sevilla - Tel/Fax: +34 954461318 - Móvil: 675461288
e-mail: [email protected] - www.fapolo.es