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 Federal Grant
 DOH
Received:
 Other
Awarded (Date):
FCA Date:
Solicitud de vale de Lifespan Respite
Cuidador familiar no remunerado
Use letra de molde
Individuo que necesita cuidado
(familiar, amigo o vecino)
Nombre del cuidador:
Prefiere ser llamado:
(x ej., nombre de pila o “Sra. __”)
Edad (para ofrecer recursos):
Edad:
Dirección:
Dirección postal:
Fecha de nac.:
mes/año
 La misma que el cuidador
 Método de contacto preferido
Ciudad/pueblo:
Código postal:
Condado:
Núm. de teléfono:
 Método de contacto preferido
Núm. de teléfono alt:
 Método de contacto preferido
Correo electrónico:
Relación del cuidador con quien necesita el cuidado:
 Sí  No
Proporciono cuidado, supervisión o control 40 o más horas por semana.
¿Cómo se enteró sobre este programa (sitio web, organización, etc.)?
Nombre de quien le recomendó el programa:
Información de contacto:
 Sí  No
¿Podemos comunicarnos con esta persona para obtener más información?
Nombre(s) de otra(s) persona(s) que autorizo a tramitar para mí un vale de descanso para el cuidador
(administradores de casos, personas que me recomendaron, familiares que pueden representarme):
Indíquenos por qué siente que necesita un descanso de su labor de cuidador familiar no remunerado.
Esta solicitud es verdadera y correcta. He tenido la oportunidad de revisar la página de instrucciones que la acompaña. No
se pagarán servicios para descanso del cuidador sin la autorización previa de Senior Services of Snohomish County (SSSC)
a través de un acuerdo para cuidadores familiares (Family Caregiver Agreement).
Firma:
Nombre en letra de molde:
Fecha:
LIFESPAN RESPITE WASHINGTON
www.lifespanrespitewa.org
11627 Airport Road, Suite B
Everett, WA 98204
www.sssc.org
PHONE:
FAX:
EMAIL:
425.740.3788
425.355.6875
[email protected]
Los fondos para este proyecto fueron proporcionados por
el subsidio n. 90LR0036-01-00 del U.S. Administration on
Aging,
Administration
for
Community
Living
(Departamento estadounidense de la ancianidad,
Departamento de vivienda comunitaria).
Instrucciones/requisitos de la solicitud para cuidadores, continuación
Por favor díganos un poco más sobre usted y su ser querido. La información que usted dé no se asociará con
su nombre en ningún informe que se le envíe al proveedor de fondos. No afectará las decisiones sobre
elegibilidad, pero puede ayudar a que el programa obtenga más fondos.
El individuo que cuido /superviso tiene (marque todo lo que corresponda):
 Una discapacidad física (cirugía de cadera)
 Un trastorno emocional / de comportamiento
 Una afección mental

Necesidades de apoyo médico (recordatorios de
medicamentos, etc.)
 Una discapacidad intelectual / de desarrollo
 Un trastorno de memoria (Alzheimer, demencia, etc.)
 Otro diagnóstico (TEA, síndrome de Down, etc.)
Necesidad de ayuda con una o más actividades
 del diario vivir (comer, vestirse, bañarse, etc.)
¿Qué diagnósticos le han dado?
La persona que cuido recibe un servicio en el hogar o fuera del hogar a través de un servicio
formal como MPC, COPES, VA, etc. (Instrucción de referencia n. 10.)
Si respondió sí, nombre del programa:
Yo (el cuidador) recibo servicios para descanso del cuidador a través de un sistema formal o
público como el DDA, VA, FCSP, etc. (Instrucción de referencia n. 9.)
Si respondió sí, nombre del programa:
Estado civil (del cuidador familiar):
Casado/a / vive con su pareja
 Divorciado/a / Separado/a
 No  Sí
 No  Sí
 Soltero/a
 Viudo/a
Ingresos del hogar (cuidador familiar) - marque el rango apropiado con un círculo:
 $0 – 9,999
 $30,000 – 39,999
 $60,000 – 69,999
 $10,000 – 19,999
 $40,000 – 49,999
 $70,000 and up
 $20,000 – 29, 999
 $50,000 – 59,999
CUIDADOR:
Lugar donde vive:
 Rural
 Suburbio ciudad pequeña
 Urbano
Origen étnico: (Marque todo lo que corresponda.)
 Hispano
 Latino
Raza: (Marque todo lo que corresponda.)
 Afroamericano / negro
 Amerindio / nativo de Alaska
 Asiático
 Nativo de Hawái / islas del Pacífico
 Blanco / caucásico
 Raza mixta
QUIEN RECIBE CUIDADO:
 Rural
 Suburbio
 Urbano
 Hispano
 Latino






Afroamericano / negro
Amerindio / nativo de Alaska
Asiático
Nativo de Hawái / islas del Pacífico
Blanco / caucásico
Raza mixta
¡Gracias por su ayuda!
REV 2.11.2016
Página 2 de la solicitud
Información de elegibilidad
Eligibility Information
Bienvenido al programa de vales de Lifespan Respite Washington, que comenzó el 14 de marzo de
2014. Esta solicitud ofrece un recurso para cuidadores familiares no remunerados que no tienen acceso a
descanso y otra ayuda a través de los sistemas actuales. Vea los requisitos de elegibilidad en la pág. 3 de
este documento y luego presente su solicitud según se indica allí.
La meta de este proyecto piloto de vales para recibir servicios para descanso del cuidador es mostrar a los
miembros de la comunidad y a los legisladores lo valiosos que son estos servicios para reducir los
problemas sociales, económicos y de salud de todos los cuidadores, lo cual mantiene unidas a las familias.
También podremos ofrecer a nuestros legisladores un vistazo a los servicios para el descanso del cuidador,
junto con sus éxitos y desafíos, gracias a los fondos federales* proporcionados por U.S. Administration for
Community Living, Administration on Aging.
Instrucciones. Como se indicó, se adjunta la solicitud para el programa. Complétela y devuélvala lo antes
posible. Si usted provee cuidado a más de una persona, simplemente imprima la página dos de la solicitud
para cada persona/familiar que recibe cuidado. Sin embargo, como regla general, solo se otorgará un vale
por hogar. Puede enviar su solicitud por fax, correo electrónico o correo postal usando la siguiente
información:
Correo electrónico/
documento escaneado:
FAX:
Correo postal:
Preguntas:
[email protected]
425.290.5445
Senior Services of Snohomish County
ATTN: LRW Project Coordinator
11627 Airport Road, Suite B
Everett, WA 98204-8714
1.800.422.2024 (Se registra la hora/fecha de los mensajes.)
Requisitos para que el cuidador familiar no remunerado reciba un vale para descanso. Es
posible que cada tanto los cuidadores de personas que necesitan ayuda con su cuidado personal,
supervisión y control necesiten un descanso (o periodos cortos de receso) independientemente de la
edad, enfermedad o región geográfica del estado de Washington. El propósito de este subsidio piloto
federal es cubrir las necesidades de descanso planificado para los cuidadores familiares no remunerados
que no reciben servicios. El descanso para “cuidadores” a través de organismos que proveen descanso
(respite provider agencies, RPA) —pero no proveedores individuales— debe cumplir los siguientes
criterios para la población de prestadores de servicios de cuidado:
1. El cuidador familiar no remunerado provee cuidado a un familiar, amigo o vecino (ampliando la
definición de “familia”); ambos viven en el estado de Washington.
2. El cuidador provee cuidado durante 40 o más horas por semana, incluyendo supervisión, control,
ayuda con necesidades personales (p. ej., transporte o trámites/compras) o cuidado personal directo.
3. El familiar que provee el cuidado/supervisión al niño o adulto con necesidades especiales no recibe
pago por sus servicios.
4. La persona que recibe cuidado puede tener cualquier edad.
5. La necesidad de descanso del cuidador no es emergente (no está relacionada con una crisis); se debe
dar tiempo para planificar el evento/episodio de descanso del cuidador.
Instrucciones/requisitos de la solicitud para cuidadores, continuación
6. El cuidador no puede inscribirse para recibir el descanso de un organismo proveedor sin primero recibir
una notificación escrita de Lifespan Respite Washington/Senior Services of Snohomish County.
7. La persona que recibe cuidado tiene una “necesidad especial”.
8. La familia no recibe servicios en el hogar o fuera del hogar a
través de otros programas que reciben fondos públicos y
proveen descanso para cuidadores, tales como los que se
proporcionan a través de Veterans Administration (VA),
Community Options Program Entry System (COPES),
Developmental Disabilities (DD) Waiver, Family Caregiver
Support Program u otros programas similares.
Sin embargo, el cuidador familiar puede recibir un vale
para descanso si está en una lista de espera y no se ha
programado que reciba servicios de un programa
formal para descanso del cuidador antes de
septiembre de 2014.
9. El cuidador solicita este programa sin costo porque
típicamente no posee los medios para pagar los servicios
para descanso del cuidador si no es a través de este
programa. Se deberá proveer información general de los
ingresos de la familia en la solicitud.
10. A los cuidadores no se les garantiza que recibirán la cantidad
de dólares máxima disponible; algunos pueden recibir vales de
menor cantidad según el tipo de descanso solicitado.
NECESIDAD ESPECIAL:
Según la definición de la Ley
Lifespan Respite de 2006, una
“necesidad especial” significa:
Adulto. Un individuo de 18 o
más años de edad que requiere
cuidado o supervisión para:
1. Satisfacer sus
necesidades básicas;
2. Evitar lesionarse o
lesionar a los demás; o
3. Evitar la colocación por
plazo prolongado en una
institución de cuidado
fuera del hogar.
Menor. Un individuo de menos
de 18 años que requiere
cuidado o supervisión mayores
que los que generalmente
requieren los menores para:
1. Satisfacer sus necesidades
básicas; o
2. Evitar lesionarse o lesionar a
los demás.
11. Los cuidadores deben aceptar trabajar con organismos
proveedores de descanso para cuidadores (RPA) autorizados.
No se pueden usar proveedores individuales (independientes) —incluidos otros miembros de la
familia, amigos o proveedores registrados— para este sistema de vales de descanso para cuidadores.
Sin embargo, puede que ciertas áreas del estado no cuenten con un proveedor contratado. Se puede
intentar celebrar un contrato con este organismo si la persona cumple con los requisitos de elegibilidad
y las limitaciones de tiempo.
12. Los vales se concederán de forma acorde a los requisitos del subsidio, lo cual podría ser por orden de
llegada, según la ubicación geográfica u otros factores. Los criterios para la concesión y el uso de los
vales pueden cambiar para satisfacer mejor las necesidades de un grupo de cuidadores variado.
Para obtener información adicional o actualizada sobre este sistema de vales para descanso de
cuidadores (definiciones, organismos proveedores de descanso seleccionados/contratados, otros enlaces
útiles e información), por favor vea el sitio web, www.lifespanrespitewa.org. Si no tiene acceso a internet
ni nadie que pueda imprimirle este documento, comuníquese con el coordinador del Lifespan Respite
Project llamando al 1.800.678.5708 (ext. 108) para solicitar información escrita.
LIFESPAN RESPITE WASHINGTON
11627 Airport Road, Suite B
Everett, WA 98204
www.sssc.org
www.lifespanrespitewa.org
425.740.3788
PHONE:
FAX:
425.355.6875
EMAIL:
[email protected]
Los fondos para este proyecto fueron
proporcionados por el subsidio n. 90LR0036-01-00
del U.S. Administration on Aging, Administration for
Community Living (Departamento estadounidense
de la ancianidad, Departamento de vivienda
comunitaria).
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