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Debate A Favor de Antidepresivos clásicos (Antonio
Shim, Raul Vargas, Wendy Granados y Marco Quiros)
Generalidades de fármacos Tricíclicos
Los ATC eran el pilar durante muchos años de la
terapia con medicamentos para: depresión, trastorno
de pánico, síndromes de dolor, estados de ansiedad,
TOC, enuresis, depresión psicótica, insomnio y la
reducción de las ansias de abstinencia de la cocaína.
Estos inhiben a cualquiera de los transportadores de
serotonina (SERT), el transportador neuronal
noradrenalina (NET) o ambos. Estos fármacos también
bloquean receptores H1, adrenérgicos α1 y
muscarinicos.
Cuadro 1. ATC en terapia antidepresiva. (Longo et al
2012)
ATC
Mg/dia Comentario
Amitriptyline
150–
Una dosis diaria en
(Elavil)*
300
horas sueño por su vida
Nortriptyline
50–200 media larga (8 a 80
(Pamelor)
horas)
Imipramine
150–
Se inicia con 25 mg y se
(Tofranil)*
300
sube 25 mg cada 3-5
Desipramine
150–
días según tolere lograr
(Norpramin)
300
la dosis terapeutica o
Doxepin
150–
máxima. Una titulación
(Sinequan)
300
completa consiste en
Clomipramine
150–
dar una dosis diaria
(Anafranil)
300
terapéutica durante al
menos 6 semanas.
Los niveles en sangre de
la mayoría de los ATC
estan disponibles
Puede ser letal en
sobredosis. (dosis letal
desde 1,5 a 2 g)
Nortriptilina es el mejor
tolerado, especialmente
por los ancianos
*En la LOM 2014, se encuentran Amitriptilina
hidrocloruro 10 mg e Imipramina hidrocloruro 10 y 25
mg.
Efectos adversos y toxicidad de Triciclicos
Es la causa más común de fracaso del tratamiento.
Comunmente debida a mala titulación. Hay
metabolizadores lentos a los cuales se les deben
tomar niveles en sangre y se les debe ajustar la
dosis.Los principales efectos son anticolinergicos
(estreñimiento, retención aguda de orina, xeroftalmia,
xerostomia), cardiovasculares (depresión miocárdica,
alteraciones del EKG, arritmias letales e hipotensión
ortostatica) y otros (aumento de peso, disfunción
eréctil, disminución del umbral convulsivo) entre
otros.
Estudios comparativos Antidepresivos Tricíclicos
(ATC) vs Antidepresivos Nuevos (ISRS)
A pesar de que los efectos adversos de los ATC son
bien conocidos y son atribuidos a la causa del
abandono terapéutico, los ISRS muestran 15% de
abandono terapéutico mientras que los ATC es de
19%, diferencia estadísticamente no significativa.
Además, la seguridad acerca de la sobredosificación,
para los ISRS muestra menor riesgo de suicidio
medicamentoso con antidepresivos con respecto a los
ATC, el cual, presenta una tasa significativamente
mayor de suicidios, sin embargo, dicha seguridad
parece más teórica que real, ya que, los suicidios por
otros medios es más frecuente en pacientes que
utilizan antidepresivos no ATC, de tal manera que, la
incidencia global la tasa de suicidios en ambos grupos
farmacológicos es similar. En este sentido, otro
estudio establece que el carácter suicidogénico de los
ATC, se debe a que son prescritos en los pacientes con
depresiones más severas y el riesgo de suicidio con el
uso de ATC se incrementa con el inicio del
tratamiento. De esta manera, el mejor predictor del
suicidio son los antecedentes de cada paciente y la
comunicación médico-paciente acerca de los efectos
esperados durante la terapia con ATC.
Los ISRS han mostrado ser más tolerados que los ATC,
sin embargo, esto datos son controversiales, pues
algunos estudios encontraron tasas aún más bajas de
tolerancia a los ATC que las reportadas en otros
estudios, además, otros estudios no encontraron
diferencia significativa en las tasas de abandono
terapéutico de los ISRS y los ATC. El índice más preciso
para la tolerabilidad constituye el abandono por
efectos adversos, no obstante, algunos pacientes
pueden ser intolerantes al tratamiento y seguir
tomándolo, lo cual, mantendría la adherencia. El
comportamiento de tolerabilidad de los ATC no es
homogéneo para el grupo farmacológico, ya que, la
Amitriptilina e Imipramina, cuando fueron excluidos
de algunos estudios, la tolerabilidad de los ATC con
respecto a los ISRS fueron muy similares.
Estudios se evidenciaron que el uso de antidepresivos
de toda índole farmacológica incrementa el riesgo de
fracturas
por
la
hipotensión
ortostática,
principalmente en pacientes adultos mayores. No
obstante, existe una relación del uso de
antidepresivos con la disminución de la densidad
ósea, el riesgo de fracturas se incrementa para
fracturas no vertebrales en 42%, cadera 47% y
columna 38%. Dicho riesgo está aumentado
importantemente con los ISRS en comparación con los
ATC.
Los ISRS presentan mayor riesgo de desarrollar el
síndrome serotoninérgico respecto a los ATC, no
necesariamente por sobredosis y puede verse
facilitado por interacciones fármaco-fármaco, dosis
única o dosis altas terapéuticas de fármacos
serotoninergicos, Aunado a esto, los ISRS son
inhibidores de los CYP, particularmente del CYP 2D6 y
CYP3A4, como lo son la Fluoxetina, Paroxetina y
Sertralina, y CYP1A2, CYP2C19 en el caso de
Fluvoxamina, con lo cual, pueden provocar la
potenciación de muchos fármacos serotoninergicos y
así propiciar el desarrollo del síndrome.
Población meta para uso de Tricíclicos
El uso de tricíclicos está indicado para cualquier
población con depresión mayor que tolere sus efectos
adversos, y no tenga contraindicaciones para este
medicamento. Los tricíclicos parecen tener una
efectividad ligeramente superior a los ISRS, a pesar de
tener más eventos por efectos adversos.
En particular, se debe tomar en cuenta 4 condiciones
principales a la hora de escoger entre tricíclicos e ISRS:
el riesgo de suicidio, la tolerabilidad a efectos
adversos, la vejez y el embarazo.
En ideación suicida, se debe evitar el uso de tricíclicos.
Un consumo de apenas 10 veces la dosis diaria podría
generar arritmías fatales.
En cuanto a los efectos adversos, se debe denotar que
el medicamento disminuye el umbral epiléptico y
tiene efectos sobre la conducción cardíaca; su uso
debe evitarse en pacientes cardiópatas o conocidos
epilépticos, y se sugiere realizar una evaluación
cardíaca previo al inicio del tratamiento. Sus efectos
anticolinérgicos y sedantes deben de ser tomados en
cuenta en trabajadores de maquinaria pesada o que
practiquen actividades que requieran alta precisión.
En adultos mayores, se debe de tomar en cuenta las
comorbilidades, incluidas las cardiopatías, retención
urinaria, glaucoma, caídas, hipotensión ortostática y
constipación. Debido a la menor tolerancia y mayor
comorbilidad que presentan estos pacientes, no se
recomienda dar tricíclicos como primera línea de
tratamiento en el adulto mayor. Se espera que tome
un período de hasta 8 semanas para mostrar
beneficios. Es preferible dar monoterapia para
minimizar interacciones medicamentosas. La dosis
inicial debería ser la mitad que la usual en pacientes
jóvenes; sin embargo, es importante titular hasta la
misma dosis que en pacientes adultos. El paciente
deberá reconsultar a las 2 semanas de tratamiento
para ajustar la dosis y resolver dudas del tratamiento.
En el embarazo, los estudios demuestran que el riesgo
tanto de tricíclicos como ISRS es bajo. Se ha detectado
un aumento en el riesgo de padecer preeclampsia en
mujeres que toman antidepresivos tricíclicos en
comparación a ISRS (11% vs 5%). Por otra parte, se ha
mostrado que la exposición a IMAOs está asociada a
restricción de crecimiento fetal en modelos animales.
Lo que se recomienda en general es que se debería
seguir tomando el mismo medicamento durante el
embarazo y la lactancia; esto siempre y cuando no se
trate de un IMAO. Esta recomendación se da con el fin
de evitar el riesgo de no respuesta a un medicamento
nuevo.
Los inhibidores de los monoaminooxidasa (IMAOs)
fueron uno de los primeros medicamentos utilizados
para el tratamiento de la depresión. Los
monoaminooxidasas (MAO) se encargan del
metabolismo de la serotonina, noradrenalina y la
dopamina. Existen dos subtipos de MAO: MAOa y la
MAOb. La mayoría de los IMAOs son inhibidores
irreversibles. Una precaución al tomar estos fármacos
es evitar alimentos ricos en tiramina. La tiramina tiene
propiedades simpaticomiméticos por lo el aumento
de niveles de ésta pueden causar una crisis
hipertensiva y esto es causado principalmente con la
inhibición de la MAOa. Los IMAOs solamente deben
de usarse en monoterapia por su gran número de
interacciones que tienen con los otros tipos de
antidepresivos. La moclobemida es el único IMAO que
tienen inhibición reversible y cuenta con menos
efectos adversos pero no está aprobada por la FDA.
Existen parches de selegilina lo cual también
disminuye el número de efectos adversos.