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Linfoma digestivo y enteritis linfoplasmocitaria en
gatos.Desafío diagnóstico.
Antonio Paniagua Flamenco; Beatriz Agulla Pérez
Departamento de Medicina y Cirugía Animal. Facultad de Veterinaria. UCM. Avda. Puerta de Hierro s/n,
28040 Madrid.
[email protected], [email protected]
Dra. Elena Martínez de Merlo; Dr. Fernando Rodríguez Franco
Dpto. Medicina y Cirugía Animal. Facultad de Veterinaria. UCM. Avda. Puerta de Hierro s/n, 28040
Madrid.
[email protected], [email protected]
Palabras clave: Veterinaria, linfoma, digestivo, intestino, enteritis, linfoplasmocitaria.
INTRODUCCIÓN
El linfoma es la neoplasia más frecuente en el gato, alcanzando el 30% de las
neoplasias totales en este animal y el 90% de las neoplasias hematopoyéticas. Se trata
de un conjunto de enfermedades caracterizadas por la proliferación de células
linfoides atípicas. La localización del infiltrado de células linfoides neoplásicas
determinara su presentación clínica. Existen varias presentaciones clínicas de linfoma
(multicéntrica, mediastínica, ocular…); la presentación digestiva es la más frecuente en
gatos de edad media o avanzada, negativos al virus de la leucemia felina, sin que se
haya descrito predisposición de raza o de sexo. Generalmente, afecta al intestino
delgado, concretamente en yeyuno e íleon, bien de forma focal como difusa. Existe la
posibilidad de afectación concurrente en otros órganos abdominales como el hígado o
los ganglios mesentéricos. Habitualmente, cursa con signos digestivos: vómitos,
diarrea, anorexia, pérdida de peso, aunque también están descritos otros signos como
apatía, depresión, mal pelaje o deshidratación. Desde el punto de vista histológico, los
linfomas digestivos se diferencian en función del tamaño de las células linfoides
neoplásicas, lo que se relaciona con la gravedad del cuadro clínico. El linfoma de bajo
grado o linfoma de células pequeñas se caracteriza por una infiltración, generalmente
difusa, de la pared intestinal, constituida principalmente por linfocitos neoplásicos
maduros, difícilmente diferenciables de una población linfocítica normal. La mayoría
de los casos se corresponden con fenotipo T. En el linfoma de alto grado o de células
grandes, que tiene un desarrollo más agresivo, la infiltración neoplásica se produce por
linfoblastos inmaduros, de mayor tamaño que los linfocitos normales, en este caso, el
fenotipo suele corresponder con linfocitos B.
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La enteritis linfoplasmocitaria es un transtorno inflamatorio intestinal crónico
caraterizado por la infiltración difusa de linfocitos y células plasmáticas en la lámina
propia del intestino delgado. Suele presentarse en gatos de edad media, aunque
puede aparecer en más jovenes. Se ha descrito cierta predisposición racial (siameses y
otras razas asiáticas), aunque cualquier raza puede verse afectada. Es una patología
idiopática, de base inmunomediada. Las últimas investigaciones sugieren que es el
resultado de una compleja interación entre el sistema inmune de la mucosa y los
microorganismos intestinales, en un huésped genéticamente susceptible. Diversos
factores medioambientales (dieta, enteropatógenos, fármacos, etc.) pueden provocar
el inicio de la inflamación o la reactivación de la misma (brotes de la enfermedad). Los
signos clínicos habituales son anorexia, pérdida de peso, vómitos y diarrea,
consecuencia del infiltrado inflamatorio, que altera la absorción y la presión osmótica a
nivel intestinal. El hecho de que ambas patologías cursen con un cuadro clinico similar
obliga a seguir un protocolo diagnostico estricto, descartando otras causas de
inflamación. Dicho protocolo incluye:
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Anamnesis minuciosa y exploracion física para determinar posibles causas de la
afección digestiva.
Análisis coprológico seriado, cultivos fecales o PCR para descartar la presencia
de enteropatógenos.
Analitica sanguínea y urianalisis para descartar patologías sistémicas y
caracterizar el problema digestivo.
Ecografía abdominal para evidenciar alteraciones que puedan orientar el
diagnóstico.
Finalmente el diagnóstico se alcanza mediante el estudio histopatológico de la
mucosa intestinal; la toma de biopsia puede realizarse mediante endoscopia
digestiva superior o laparotomía exploratoria.
CASOS CLÍNICOS
Para el desarrollo de este trabajo se ha realizado una revisión de dos casos
clínicos de pacientes del Hospital Clínico Veterinario Complutense (HCVC) que
presentaban un cuadro clínico compatible con las enfermedades objeto de estudio.
El primero de los casos es un gato macho de raza siamés de 13 años de edad con
antecedentes de bronquitis crónica y asma felina desde el año 2008. En marzo de 2011
acude al HCVC con un cuadro de vómitos, diarrea, anorexia y pérdida de peso de 20
días de evolución. El segundo caso es una gata castrada de 11 años de raza Común
Europea que acude al HCVC en octubre de 2012 por un cuadro de vómitos crónicos de
varios años de duración. La anamnesis revela vómitos diarios, casi siempre con
contenido alimenticio, cierta apatía pero mantenimiento del apetito.
A ambos pacientes se les realiza una exploración física completa, que no revela
ninguna alteración. También se efectúa una analítica sanguínea y un análisis
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coprológico seriado, ambos sin hallazgos patológicos. Debido a la ineficacia del
tratamiento sintomático se opta por una ecografía de abdomen, con estos hallazgos:
 Caso 1: Se observan algunos segmentos del yeyuno con engrosamiento de la
pared y pérdida de la arquitectura de capas. También se observan asas
intestinales dilatadas y parénquima pancreático hipoecogénico, hallazgos
compatibles con triaditis o con enfermedad inflamatoria o neoplásica intestinal.
 Caso 2: Se observa un engrosamiento moderado de la pared gástrica
compatible con gastropatía inespecífica.
En ambos casos se establece un tratamiento sintomático y en el segundo caso se
prescribe una dieta hipoalergénica con proteínas hidrolizadas. Ante la ausencia de
remisión de los signos clínicos, se recomienda realizar en ambos casos una endoscopia
digestiva superior con toma de biopsias, durante esta prueba se observa en ambos
animales un marcado engrosamiento de la mucosa duodenal, con erosiones y
sangrado activo en el primer paciente.
En el primer caso, el estudio histopatológico determina la presencia de un
linfoma de células pequeñas (linfoma linfoblástico-linfocítico epiteliotrópico)
duodenal. Alcanzado el diagnóstico, se inicia el tratamiento específico mediante un
protocolo de quimioterapia:
 Clorambucilo oral, a una dosis de 27 mg/m2cada dos semanas (el protocolo
indica emplear una dosis de 20-30 mg/m2).
 Prednisona oral, comenzando con una dosis de 1,5 mg/kg cada 24h, y
disminuyendo progresivamente hasta 0,75 mg/kg cada 48h.
Desde el inicio del tratamiento, el paciente responde adecuadamente, sin
evidenciarse signos clínicos o ecográficos de enfermedad (respuesta completa al
tratamiento) durante 39 meses, al cabo de los cuales se diagnostica una diabetes
mellitus que exige la retirada de los corticoides. A pesar del tratamiento instaurado, el
estado clínico se deteriora en los siguientes cuatro meses, por lo que se opta por
realizar la eutanasia humanitaria.
El estudio histopatológico de las muestras del segundo caso revela la presencia
de una duodenitis linfoplasmocitaria crónica activada. Tras conocer el diagnóstico, se
mantiene la dieta prescrita (de alta digestibilidad, baja en grasa y en fibra para reducir
la presión osmótica de la luz intestinal y acelerar el vaciado gástrico) y se añade un
tratamiento farmacológico inmunosupresor. Se comenzó con metronidazol por su
efecto inmunomodulador (además su efecto antiprotozooario) a una dosis de 15
mg/kg cada 12 horas durante 21 días. Aunque se observa una mejoría, a los 3 meses se
produce una recaída, por lo que se inicia tratamiento con prednisona oral a una dosis
de 2 mg/kg/24 h durante 60 días. Desde el inicio del tratamiento, se aprecia una
mejoría continuada, con desaparición de los signos clínicos y ganancia significativa de
peso. En los siguientes 24 meses se realizan controles periódicos, y se procede a
disminuir progresivamente la dosis de corticoides, comprobando que se mantiene el
beneficio clínico descrito tras cada reducción. Actualmente, la paciente está
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clínicamente estable con un tratamiento de 0,5 mg/kg de prednisona cada 5 días. El
objetivo final será la eliminación completa de la corticoterapia para manejar la
enfermedad únicamente con la dieta.
DISCUSIÓN
Los dos casos presentados mostraban un cuadro clínico digestivo en el que se
aplicó un protocolo diagnóstico similar para definir la etiología de origen y poder
administrar la terapia más específica. En un primer momento, las pruebas generales a
las que se les sometió no arrojaron datos significativos. En la ecografía de abdomen se
observaron alteraciones digestivas inespecíficas que, en ambos casos, orientaron hacia
la realización de una endoscopia digestiva superior. Pese a los inconvenientes de la
toma de biopsias por medio de la endoscopia digestiva (imposibilidad de llegar a
tramos caudales al duodeno e incapacidad para tomar una muestra de la totalidad del
grosor del intestino), se optó por realizar este procedimiento para tratar de alcanzar
un diagnóstico definitivo, rechazando la alternativa de la laparotomía exploratoria
(pese a ser más invasiva y costosa, las biopsias son de mayor calidad y
representatividad). En ambos casos, el estudio histopatológico permitió establecer la
etiología del proceso, ya que se observaron las características expuestas en la tabla 1.
Linfoma digestivo de células pequeñas
Infiltrado más completo de todas las capas del
intestino.
Marcado epiteliotropismo.
Enteritis linfoplasmocitaria
Infiltrado de linfocitos y células plasmáticas en la
lámina propia.
Atrofia de la mucosa.
Infiltración más severa.
Atrofia y fusión de las vellosidades sin hiperplasia
de las criptas.
Erosión epitelial y fibrosis.
Tabla 1. Diferencias histológicas entre linfoma digestivo y enteritis linfoplasmocitaria.
No obstante, en algunos casos, la imagen histopatológica de estas patologías
puede ser muy similar, de forma que se requieren la utilización de técnicas más
específicas para su diferenciación como son la inmunohistoquímica, que combina el
estudio histopatológico con el marcaje por medio de anticuerpos de proteínas de
membrana específicas de las células, lo que permite conocer si la población linfocítica
es de estirpe T o B; el PARR (PCR for antigen receptor rearrangement), un tipo de PCR
que, utilizando una muestra no fijada, posibilita conocer la clonalidad de la población
linfoide, pudiendo ser monoclonal (indicando que se trata de un linfoma) o policlonal
(sugestivo de una enfermedad inflamatoria); o la citometría de flujo, que utiliza la
inmunotipificación de las células linfoides mediante marcadores celulares para
distinguir la estirpe celular, el grado de maduración de esas células o la presencia de
marcadores atípicos compatibles con linfoma. Aunque los pasos del protocolo
diagnóstico fueron idénticos para ambos animales, el manejo terapéutico en cada uno
de ellos fue diferente. El pronóstico del linfoma digestivo, con un protocolo
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quimioterápico de clorambucilo y prednisona es bueno o muy bueno. En este caso,
pese a que se produjo finalmente una incompatibilidad con el tratamiento de la
diabetes, se superó la esperanza de vida media de este tipo de linfoma y no se
describieron más que leves efectos secundarios durante el periodo libre de
enfermedad. A su vez el pronóstico de la enteritis linfoplasmocitaria bajo tratamiento
(inmunosupresor y dietético) es excelente. No obstante, al tratarse de una enfermedad
inmunomediada en la que cualquier agresión sobre el tracto digestivo puede llevar a la
reactivación de la enfermedad, es importante una supervisión frecuente del estado
clínico del animal. En el paciente tratado no se consiguió el manejo de la enfermedad
únicamente con la dieta, requiriendo tratamiento médico prolongado; sin embargo las
bajas dosis de corticoides administradas en la actualidad reducen la posibilidad de
efectos secundarios asociados al tratamiento.
CONCLUSIÓN
El linfoma digestivo de células pequeñas y la enteritis linfoplasmocitaria
constituyen un desafío diagnóstico en la especie felina. Como hemos evidenciado en
este trabajo, ambas enfermedades son muy similares, tanto en la presentación clínica
como en el aspecto macroscópico del tejido afectado. Es necesario realizar, al menos,
un diagnóstico histopatológico en muestras procedentes de las zonas afectadas para
poder instaurar un tratamiento médico y/o dietético específico, ya que, como
observamos en nuestros pacientes, el tratamiento sintomático no es suficiente. Es de
vital importancia conseguir un diagnóstico definitivo, ya que ambas enfermedades
requieren estrategias terapéuticas diferentes; no obstante, con un tratamiento
adecuado, ambas enfermedades pueden controlarse (aunque no curarse) y es posible
conseguir largos periodos libres de enfermedad. Es esencial someter a estos pacientes
a revisiones periódicas con el fin de determinar la eficacia del tratamiento y
modificarlo, si es necesario, basándose, fundamentalmente, en los signos clínicos
observados, ya que otras técnicas diagnósticas no invasivas, como la ecografía, pueden
no mostrar adecuadamente la evolución de la enfermedad.
BIBLIOGRAFÍA
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