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Documento médico legal: “Todas aquellas actuaciones escritas que utiliza el médico en
sus relaciones profesionales con las autoridades, los organismos, las instituciones o con
cualquier persona”
Acta
Reseña escrita en la que se recoge detalladamente un hecho médico con el fin de obtener
la prueba del mismo, siendo su base la verdad de lo recogido en dichos documentos.
Conlleva derechos, obligaciones y situaciones jurídicas.
1. Acta de Nacimiento:
a. Declaración de la persona o familiar que tenga conocimiento del
nacimiento (datos de los padres).
b. Parte del facultativo que asistió el nacimiento (información propia y del
parto).
c. Identificación, mediante huellas dactilares tanto del recién nacido como de
la madre.
2. Acta de declaración de aborto:
a. Las personas obligadas a declarar el nacimiento también están obligadas a
comunicar en la misma forma el nacimiento de criaturas abortivas.
b. El documento es destinado al encargado del registro civil y debe ser
firmado por el facultativo que asistió a la madre, debiendo identificarse
mediante nombre y apellidos así como el número de colegiado.
3. Acta de exhumación:
a. Exhumación: procedimiento mediante el cual se saca de la sepultura un
cadáver o restos humanos.
b. Causas:
i. Sanitarias.
ii. Judiciales.
1. Penales.
2. Civiles.
c. Desde el punto de vista sanitario se agrupa a los cadáveres en dos grupos:
I.
Cuya causa de defunción representa un riesgo sanitario
(como cólera, carbunco, rabia, encefalopatías espongiformes,
contaminación con productos radiactivos, entre otras).
II.
Aquellos cuyas causas de muerte no representen un riesgo
sanitario.
d. Toda exhumación de cadáveres deberá tener autorización sanitaria.
e. En el caso de los cadáveres a los que se les haya practicado autopsia judicial
queda supeditado a la autorización judicial.
f. El acta de exhumación debe contener:
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
vii.
viii.
ix.
Nombre del médico actuante.
Número de colegiado.
Nombre del difunto.
Sexo del difunto.
Fecha de defunción.
Lugar en que se encuentra inhumado (localización de la sepultura).
Destino.
Técnicas sanitarias y medidas higiénicas adoptadas.
Fórmula final: tras la identificación del cadáver por parte de los
familiares presentes se procede al traslado.
x. Localidad.
xi. Fecha y firma.
4. Acta de embalsamamiento:
a. Se llevará a cabo un embalsamamiento:
i. Cuando la inhumación no pueda ser realizada antes de las 96 horas
desde el momento de la muerte.
ii. En los traslados al extranjero.
iii. En los traslados por vía aérea o marítima.
iv. En los enterramientos en criptas.
v. Por disposiciones testamentarias del fallecido.
vi. Por deseo de la familia del difunto.
b. Pasos a seguir para la realización de un embalsamamiento:
i. Petición mediante instancia o comunicación.
ii. Certificado de defunción con la fecha y hora de muerte.
iii. Designación del facultativo (licenciado en medicina).
iv. Emisión correspondiente del acta de embalsamamiento.
Certificados
Certificar consiste en asegurar o dar por un cierto algo. Mediante su emisión se deja
constancia por parte del médico de uno o más hechos, así como de las consecuencias
sobre la salud del paciente. De esta forma se dispone de un testimonio cierto, veraz y
preciso, comprobado en la práctica profesional. Para el médico es una obligación tanto
legal como social.
Estructura:
•
Preámbulo: datos identificativos del médico, nombre, titulación (licenciado o
doctor), número de colegiado y forma de ejercicio profesional (con ejercicio
público o privado, o sin ejercicio).
•
Parte expositiva: donde el médico expone de forma breve y clara y expresa las
circunstancias que motivan el presente documento.
•
Fórmula final: variará de unos certificados a otros, pero que en definitiva y de
forma común incluye el lugar, fecha y firma.
1. Certificado médico ordinario:
a. Su redacción debe ser llevada a cabo siempre de forma manuscrita, sin
utilizar abreviaturas ni excesivos tecnicismos; además de no poder utilizar
un mismo documento para varios miembros de una familia o colectivo.
b. La falta de verdad o inexactitud en una certificación puede conllevar
responsabilidad de tipo penal y civil.
c. Este tipo de documento se emite siempre a petición del interesado,
entendiendo por tal el propio paciente, la persona que este autorice por
escrito o al representante legal.
d. El médico nunca deberá emitir un certificado si no cuenta con los
suficientes datos o pruebas como para poder afirmar los hechos que se le
solicitan.
2. Certificado médico de defunción:
a. Conlleva a la vez un acto médico-legal y administrativo que permite el
enterramiento fallecido y una finalidad epidemiológica.
b. La inscripción hace fe de la muerte de una persona y de la fecha, hora y
lugar que acontece.
c. En tanto no se practique la inscripción no se expedirá la licencia para el
entierro, que tendrá lugar al menos transcurridas al menos 24 horas desde
el momento de la muerte.
d. Debe contener el sello oficial del colegio médico, ser llenado de forma
manuscrita, utilizando caligrafía legible, no utilizando siglas o abreviaturas.
e. Debe incluir:
i. Identificación del cadáver.
ii. Identificación del facultativo que expide el certificado.
iii. Determinación de la hora de la muerte.
iv. Causa fundamental de la muerte.
v. Causa inmediata del fallecimiento.
vi. Observaciones especiales.
f. ¿Quién debe emitir el certificado?
i. El facultativo que haya asistido al difunto en su última enfermedad
o cualquier otro que reconozca el cadáver.
g. ¿Qué tipos de muerte hay que certificar?
i. Al tratarse de un acto médico de tipo asistencial, únicamente deben
certificarse aquellas muertes de causa natural.
h. ¿Cuándo hay que emitirlo?
i. A pesar de que se habla de inmediatez no se hace referencia al
momento exacto en que se debe emitir el certificado de defunción;
estableciéndose las 24 horas siguientes como el periodo en el que
se deben realizar todas las investigaciones, comprobaciones o
averiguaciones, si fuera necesario para poder emitir el certificado.
3. Certificado para la obtención de un permiso de conducir:
a. Da a conocer las aptitudes físicas y psicológicas de los conductores de
vehículos; exigidas por la legislación para la obtención o revisión de los
permisos de conducción.
b. Básicamente determinarán la no existencia de enfermedades o deficiencias
que pudieran suponer una incapacidad para conducir.
c. Para ello se procede a efectuar exploración de:
i. Capacidad visual.
ii. Capacidad auditiva.
iii. Sistema locomotor.
iv. Sistema cardiovascular.
v. Trastornos hematológicos.
vi. Sistema respiratorio.
vii. Enfermedades metabólicas y endocrinas.
viii. Sistema nervioso y muscular.
ix. Trastornos mentales y de conducta.
x. Trastornos relacionados con sustancias.
xi. Aptitud perceptivo-motora.
d. El resultado de la exploración tendrá una validez temporal limitada.
e. Estos documentos deberán estar firmados y el que los firma será
responsable de los mismos.
El expediente Medico
“El documento o instrumento escrito en el que consta en forma metódica, ordenada y detallada, la
narración de todos los sucesos pasados y comprobaciones realizadas por el equipo médico, durante
la asistencia de un paciente, en un establecimiento público o privado”.
•
El expediente medico debe considerarse como un instrumento abierto e integral sin
fragmentación de los componentes tanto biológicos, como psíquicos y sociales.
•
No es algo limitado, sino que se va completando de forma continuada en el tiempo, según
se vayan dado las cosas.
•
Es el documento científico, técnico y judicial más importante de los trabajadores de la
salud.
•
Documentos más importantes en la relación medico paciente.
•
Doble dimensión.
La Historia Clínica Jurídicamente se puede definir como:
•
“Un Documento médico y legal, detallado, en el que constan todos los actos médicos y
administrativos, de todos los profesionales y otros auxiliares de la medicina, que se efectuaren en
un paciente determinado, tanto durante su internación, como en la atención ambulatoria, de
emergencia o programada”.
•
Ha pasado de ser una documentación que servía exclusivamente para valorar criterios
medico asistenciales, a un documento con criterios médico legales que se utiliza para informar no
sólo al médico, sino a la justicia de lo acontecido a lo largo del tiempo en la evolución de un
proceso patológico.
Contenido de la historia clínica:
Se establece el contenido en cuatro apartados claramente indiferenciados, que comprende tanto
documentos de carácter identificativo como otros de de tipo clínico-asistencial:
•
Datos de identificación del enfermo y de la asistencia.
•
Datos clínicos asistenciales.
•
Datos sociales: informe social, si procede.
•
Anotaciones subjetivas de los profesionales sanitarios.
Características:
1.- Completa.
2.- Ordenada.
3.- Inteligible o legible y comprensible
4.- Respetuosa
5.- Rectificada cuando sea necesario
6.- Veraz
7.- Obligatoriedad y Conservación
8.- Redacción y Confección
Redacción y Confección:
•
Deberá ser escrita en forma prolija y con letra legible.
•
No es aconsejable la utilización de abreviaturas.
•
No se debe tachar ni borrar.
•
Firmas. Todas las intervenciones y entradas en la Historia Clínica.
•
Foliación. Con el fin de evitar cambios o sustracciones o intercalaciones se debe foliar cada
hoja del documento.
•
Debe ser completa
Debe contener: toda la información en forma secuencial del acontecer en el paciente; ser el fiel
reflejo de los pasos cronológicos seguidos y de todos los actos de los profesionales y auxiliares,
con sus firmas y aclaraciones, así como, los tratamientos que se hubieran aplicado y el profesional
que los hubiera indicado. Debe contener como mínimo y con carácter enunciativo y no limitativo
los siguientes ítems:
•
Datos personales del paciente
•
Fecha de ingreso y egreso
•
Antecedentes heredo-familiares
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Estado del paciente a su ingreso
Motivo de consulta o ingreso
Antecedentes de la enfermedad actual
Estado de su enfermedad actual
Examen físico, general y específico
Exámenes complementarios solicitados y sus respectivos resultados
Diagnósticos presuntivo/s y diferencial/es
Plan terapéutico
Evolución diaria u horaria según la gravedad del cuadro
Alta o Egreso y recomendaciones
Epicrisis
Existen distintos documentos en los cuales se recoge toda esta información del paciente y que
forman parte de la confección de la Historia Clínica.
a) Hoja de ingreso
b) Historia Clínica propiamente dicha que incluye la anamnesis y el examen físico.
c) Hoja de Evolución
d) Hoja de Tratamiento
e) Hoja de enfermería
f) La hoja de gráfica
g) Hoja de epicrisis y/o alta voluntaria
•
Informe resumido, claro y completo de todo lo que se le hizo al paciente durante su
hospitalización.
•
Debe contener el nombre de los médicos que trataron al paciente.
•
Hay que mencionar en la epicrisis todas las exploraciones que se hicieron detalladas
•
El alta voluntaria es un documento médico legal de suma importancia, aunque poco
utilizado. El documento se debe redactar claramente y especificando cuales son las causas que han
roto esta relación y debe ser firmado por el paciente o persona responsable, y si se puede testigos.
Los que laboran en el área quirúrgica es importante además de lo anterior, tomar en cuenta los
siguientes aspectos:
a)
La nota preoperatorio:
• Debe ser elaborada por el médico que va a intervenir al paciente.
• Debe incluir el diagnóstico, la fecha de la cirugía, el plan diagnóstico, el riesgo según la
valoración del internista y las órdenes especiales preoperatorias.
b) La nota postoperatoria: deberá ser elaborada por el cirujano que intervino al paciente y debe
contener como mínimo lo siguiente:
1) Diagnóstico preoperatorio
2) Operación planeada
3) Operación realizada
4) Diagnóstico postoperatorio
5) Descripción de la técnica Quirúrgica
6) Conteo del material
7) Incidentes y accidentes
8) Cuantificación del sangrado
9) Ayudantes, instrumentistas, circulantes, anestesistas
10) Estado Postquirúrgico inmediato
11) Ordenes Postoperatorias
12) Pronóstico
13) Si se envió piezas a patología y laboratorio
14) Hora, fecha, nombre completo del médico que realizó la cirugía
Uso correcto del expediente:
El expediente clínico es un documento público en el que consta la información de los datos
personales o personalísimos del paciente, pero también es el documento en el cual el trabajador
de la salud deja constancia de sus actuaciones. El expediente es propiedad de la institución
hospitalaria, la cual es responsable de su uso, manejo, conservación y archivo.
Tema de propiedad es complicado, pues se esta estableciendo una colisión entre dos derechos: el
de la propiedad y el de la intimidad. Pero ante este conflicto básicamente hay que reconocer que
tanto el médico, como el paciente, como, en su caso, el centro sanitario son propietarios de la
Historia Clínica. Según la legislación española, cuando se trata de una asistencia privada la
propiedad corresponde al médico que realiza la atención. En cambio, cuando el médico desarrolla
su actividad para una determinada institución o centro sanitario se establece que las historias
clínicas son documentos confidenciales propiedad de los centros médicos.
En CR La Ley General de Salud establece en el artículo 74: Los directores y administradores de los
establecimientos de atención médica deberán velar por el correcto y acucioso funcionamiento del
sistema de ingresos y egresos de pacientes y por el correspondiente archivo de expedientes
clínicos, debiendo entregar al Ministerio, en la oportunidad y dentro del plazo que determinen el
reglamento o la autoridad de salud competente, las informaciones estadísticas requeridas.
Reglamento General de Hospitales Nacionales, Artículo 56: “Toda la información médica que se
obtenga en la atención del paciente deberá quedar registrada en la historia clínica.” El médico o el
equipo de turno deberán dejar constancia escrita de todas sus actuaciones en los registros
correspondiente (historias clínicas, protocolos quirúrgicos, registros obstétricos y registros de
urgencia). En las Salas de Operaciones se exige que todo paciente que vaya a ser operado vaya
acompañado de la historia clínica completa, que se lleve a cabo la anotación estadística de la labor
realizada en la sala, y dar cuenta diariamente al Departamento o Servicio de Estadística y
Documentos Médicos de las intervenciones efectuadas en las salas de operaciones.
Todo trabajador de la salud que deje constancia de su actuación en un expediente médico debe
cumplir al menos con los siguientes requisitos:
1. Requisitos formales:
• Escribir legible y pulcramente
• Redactar sin faltas de ortografía
• Escribir con tinta negra o azul
• Usar las abreviaturas autorizadas
• No dejar ningún espacio en blanco en las hojas de registro
• Subsanar anotaciones.
2. Requisitos de fondo.
• Registrar los exámenes clínicos realizados
• Anotar la conducta del paciente, la que sea relevante.
• Anotar información acerca de los medicamentos que recibe el paciente.
• Transcribir detalladamente las prescripciones
• Nunca utilizar calificaciones peyorativas u ofensivas acerca del paciente o su conducta.
•
•
•
No utilizar los registros como documentos personales o acusatorios contra otro trabajador
de la salud.
También plantean que el expediente no debe ser utilizado tampoco como instrumento
de comunicación a otras personas a quienes no les debe interesar o conocer acerca de la
vida o de los asuntos privados del paciente. Es el expediente del paciente el documento
llamado sólo a resolver aspectos que tengan relación con la salud del paciente.
Finalmente el expediente clínico no debe guardar secretos de encubrimientos de errores
por parte de los miembros del equipo de salud. Los documentos médicos deben indicar la
verdad real de los hechos y no debe nunca ocultar actuaciones que riñan con la ley, la
moral o las buenas costumbres.
Documento de voluntades anticipadas: “Documento emitido por una persona mayor de edad,
con capacidad legal suficiente y libremente, dirigido al medico responsable de su asistencia, en el
cual expresa las instrucciones sobre sus objetivos vitales, valores personales, y las actuaciones
medicas que deberían ser respetados cuando se encuentre una situación en que las circunstancias
que concurran no le permitan expresar personalmente su voluntad”.
•
Este documento se fundamenta en el respeto y la promoción de la autonomía del
paciente, la cual se prolonga cuando este no pueda decidir por sí mismo.
Consentimiento informado:
•
"Si no está escrito, es como que no exista“.
•
Es recomendable que sea firmada por la persona responsable, ya que tiene valor
evidencial para probar que se le explicó al paciente y a sus familiares. El inconveniente con estas
fórmulas, es que generalmente no especifican el tratamiento y los riesgos particulares, por eso el
médico debe asegurarse de que lo que está anotado haya sido explicado ampliamente al paciente
Algunos eventos mínimos que requieren consentimiento:
1) Ingreso hospitalario
2) Procedimiento de Cirugía Mayor
3) Procedimientos que ameriten anestesia general o local
4) Esterilizaciones a hombres y mujeres
5) Transplantes
6) Investigaciones clínicas en seres humanos
7) Autopsia
8) Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo.
9) Cualquier procedimiento que requiera mutilación
Expediente Electrónico:
Con la historia clínica electrónica se pretende mejorar la atención en salud, introduciendo la
tecnología a la ciencia médica, permitiendo detectar posibles deficiencias y proponer estrategias
que favorezcan la optimización del servicio. Los avances tecnológicos que se ven en todos los
campos y la necesidad del manejo de la información han llevado al desarrollo de la Historia Clínica
Electrónica como un método de seguimiento clínico y administrativo. Antiguamente, cuando el
médico atendía en forma individual las necesidades de los pacientes, sus historias clínicas se
asemejaban más a un cuaderno de notas, donde registraba los datos más importantes según su
criterio; más adelante, cuando aparecen las especializaciones, el trabajo en equipo y la medicina
hospitalaria, la historia clínica pasa a ser responsabilidad compartida por un grupo de
profesionales, lo cual obligó a estructurar la información de manera coordinada.
A partir de la implementación de la historia clínica electrónica, se pretende mejorar la atención en
salud, introduciendo la tecnología a la ciencia donde se permita detectar posibles deficiencias y la
propuesta de estrategias que favorezcan la optimización del servicio.
Sobre esto en Costa Rica existe la Ley Expediente Digital Único en Salud, la cual se creo con el
fin de que permita el registro, el procesamiento y almacenamiento de la información de todas
las acciones de salud que realizan los pacientes de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS).
Para lograr este objetivo se pretende utilizar de manera eficiente las tecnologías de información y
comunicación (TIC), de modo que esta información esté disponible en línea, centralizada, segura y
accesible a los funcionarios de la institución. Con esta finalidad se establecieron sus artículos
siendo de mayor importancia los siguientes:
ARTÍCULO 1.- Finalidad:
“…Para el citado anterior mente fin… se entiende por Expediente Digital Único de Salud, el
repositorio de los datos del paciente en formato digital, que se almacenan e intercambian de
manera segura y puede ser accedido por múltiples usuarios autorizados. Contiene información
retrospectiva, concurrente y prospectiva y su principal propósito es soportar de manera continua,
eficiente, con calidad e integralidad la atención de cuidados de salud”.
ARTÍCULO 3.- Objetivos de esta Ley
• “Fortalecer la garantía constitucional del derecho a la vida y a la salud…”
“...incrementando la calidad de los servicios de salud que recibe la población”.
• Avanzar hacia la universalidad en el acceso a los servicios médicos de calidad, bajo una
integración funcional de las instituciones públicas del sector salud.
• Reducir la brecha de equidad existente en la prestación de servicios de salud en las
diversas regiones del país
ARTÍCULO 5.- Orientación de la Solución Tecnológica
• La solución tecnológica deberá contener, al menos, las siguientes características claves:
• Interoperabilidad
• Mejores prácticas
• Seguridad
• Escalabilidad.
• Usabilidad
• Productividad y Calidad
• Portabilidad
• Integridad
• Identificación Única:
• Acceso Único
• Trazabilidad
• Requerimientos para la prestación de servicios de salud
ARTÍCULO 11.- Reglamentación
• “Corresponde a la Caja Costarricense de Seguro Social, dentro del marco de su autonomía
plena y competencias constitucionales, para la correcta ejecución de la presente Ley,
emitir los reglamentos y directrices necesarias, acorde con los principios orientadores del
artículo 5 de la presente Ley”.