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Cáncer de seno
El cáncer de mama es una enfermedad con gran impacto mundial, dado que es
una de las patologías con más alta prevalencia en mujeres mayores de 50 años de
edad y el cáncer con mayor tasa de mortalidad en mujeres en casi todos los países.
Con una revisión de estudios de los últimos 10 años, este artículo examina la
situación actual del cáncer de mama, haciendo énfasis en aspectos como
epidemiología, factores de riesgo, biología, diagnóstico radiológico e histológico,
tratamiento quirúrgico y farmacológico, reconstrucción, recurrencia y supervivencia.
Logramos determinar que, a pesar de que los nuevos avances en el diagnóstico
temprano y el tratamiento ofrecen mejoría en la supervivencia, no se ha logrado
disminuir significativamente el número de muertes por esta enfermedad y e número
de nuevos casos va en aumento. Esto se debe, posiblemente, al poco
entendimiento de esta enfermedad.
La Organización Mundial de Salud dictaminó en 2004, que el cáncer de mama era la
principal causa de muerte por neoplasia en mujeres en el mundo y, a pesar de que
la incidencia varía entre países, los más afortunados
Son los países desarrollados, cuyas tasas de mortalidad están en disminución.
Tomando en perspectiva su importancia, se decidió hacer una revisión de tema de
los puntos clave del cáncer de mama para ofrecer información actualizada.
Epidemiología mundial y colombiana
El cáncer de mama genera 10% de todas las neoplasias, lo que hace que sea
El cáncer más frecuente en mujeres en el mundo a incidencia es mayor en los
países desarrollados, donde es hasta 6 veces más alta que en los países en vías de
desarrollo; Latinoamérica tiene una incidencia intermedia.
Es de notar que aun en Estados Unidos, las mujeres de familia latina tienen
menores tasas de incidencia y Mortalidad en comparación con las no latinas, lo cual
sugiere que las razas tienen una presentación que se asemeja a la de su región
natal.
En Colombia, es el segundo cáncer más frecuente en mujeres; en los
departamentos de Antioquia, Arauca, Atlántico, Bolívar y Valle, genera hasta 22,3%
de las muertes por cáncer, y en Bogotá, es la decimosegunda causa de muerte
general.
Es el tumor cuya tasa de incidencia ha crecido más en los últimos 30 Años Esto se
refleja en Colombia, donde pasó del quinto al segundo lugar en frecuencia y, en
Estados Unidos, donde actualmente se constituye como el cáncer con mayor
número de nuevos casos (26% de los nuevos Casos por año de neoplasias)
Hoy en día se diagnostican un millón de nuevos casos en el mundo yExisten más de
4,4 millones de mujeres que padecen esta enfermedad. El cáncer de mama es una
neoplasia casi exclusiva de las mujeres y a los hombres se les atribuye tan sólo 0,8
a 1,0% de los casos.
La incidencia se mantiene relativamente igual en todos los países hasta los 30 años
y arranca a crecer sustancialmente de diferentes formas en cada país hasta los 60 a
70 años, haciendo Que 75% de los casos se den en mayores de 55 años.
¿Por qué consultan las mujeres?
Los motivos de consulta en orden de frecuencia, son: masa (46,4%), mastalgia
(28,2%), nódulos (16,2%) y hemorragia (5,5%) Sólo se comprueba cáncer en 4,5
a 8,7% de las pacientes, sin importar cuál sea el motivo de consulta; la presencia de
masa es el síntoma que más se relaciona con la presencia de esteTumor.Es de
anotar que la combinación de síntomas aumenta el riesgo, particularmente, si
incluye masa o edad Mayor de 40 años. En mujeres sintomáticas, el riesgo de
cáncer de mama está directamente relacionado Con la edad y es independiente de
la presencia de síntomas
¿Qué predispone para el cáncer De mama?
Hay una serie de factores de riesgo con importancia oncológica. Con base en los
riesgos relativos de los factores de riesgo más importantes (edad de consulta, edad
de menarquia, edad de primer parto, historia deBiopsias previas y parientes en
primer grado con cáncer de mama), se creó un modelo estadístico denominado el
modelo Gail, que predice la probabilidad de desarrollar cáncer de mama a 5años en
mayores de 35 años
Los factores de riesgo más estudiados son los siguientes:
• Gestación. Hay bajo riesgo si la gestación del primer hijo es antes de los 20 años;
sin embargo, si se Tiene luego de los 35 años, es peor que si hubiese sido nulípara.
Tener más de un hijo o lactar dan protección. Los abortos no aumentan el riesgo
• Anticonceptivos orales. Consumirlos incrementa el riesgo, pero disminuye luego de
10 años de Suspenderlos. Si se diagnostican cáncer en una mujer que los está
tomando, ésta será menos propensa a tener un estado avanzado con respecto a las
nunca los consumieron. El riesgo es mayor entre menor sea la edad a la que se
inicie su uso.
• Terapia de reemplazo hormonal. Se aumenta el riesgo al prolongar su uso, porque
retrasa la menopausia y aumenta la densidad de la mama; se reduce luego de 5
años de suspensión. El uso por más de 5años aumenta la incidencia en 30 a 50%.
• Estilo de vida. Hay menores niveles de estrógeno con dietas hipo lipídicas, lo cual
disminuye la Densidad de la mama. Un estudio calculó la carga de mortalidad por
cáncer de mama asociada a la inactividad física y se concluyó que 5% de esta
patología podría evitarse si la inactividad física se redujera en 30%; éste y varios
estudios indican que la actividad física tiene un efecto de beneficio “convincente”
para el cáncer de mama. El consumo de alcohol aumenta en 10% la probabilidad de
desarrollarlo. El tabaquismo no es un factor contundente de riesgo
• Densidad en la mamografía. La densidad de la mama en la mamografía varía
según la edad debido a cambios en la proporción de estroma y tejido graso. Al
comparar mujeres con densidad menor de 10% en la mamografía con aquéllas con
densidad mayor de75%, el odds ratio es 4,7 para cáncer de mama en las mujeres
con senos más densos
• Genética e historia familiar. La herencia está presente en 7 a 10% delos casos, de
los cuales, 80% se da por alteración de los genes BRCA1, BRCA2 o ambos.
Aunque las mujeres con parientes en Primer grado tienen riesgos relativos
elevados, la mayoría no desarrollan cáncer de mama y aquéllas Que sí lo hacen
tienen más de 50años.
Autoexamen de seno
El autoexamen es un método que, según varias organizaciones de salud, no es
eficaz para el diagnóstico de Cáncer de mama, afirmación que hacen con base en
los siguientes hechos: en aquéllas que lo realizan no se detecta mayor número de
neoplasias con respecto a las que no lo realizan; su eficacia está basada en
estudios retrospectivos; no hay diferencia significativa en la tasa de mortalidad entre
los casos detectados por autoexamen y los detectados en exámenes de rutina, y
aumenta el número de biopsias innecesarias por detectarse, generalmente, lesiones
benignas. Sin embargo, algunos estudios muestran que las pacientes que lo
practican regularmente son más propensas a encontrar sus propios tumores, en
comparación con aquéllas que no selo practican (80% versus 67%, p=0,047) y que
sí aumenta la supervivencia a 5 años en 16%. A pesar de la diferencia en los
resultados, se considera un “buen hábito de salud”
Clínica
¿Qué se debe buscar?
El examen clínico del seno tiene una sensibilidad de 54% y una especificidad de
94%. Se desconoce su utilidad comparado con la mamografía, ya que no se ha
evaluado el examen físico en pacientes sin tamización previa. Durante el examen,
se palpa una masa en 82% de las pacientes que consultan por masa y en 7% de los
exámenes de rutina; estas masas son sospechosas de cáncer en 6% y terminan
siendo cáncer en 4%.
Para el US Preventiva Servicies TaskForce no hay evidencia suficiente para
comendarlo o despreciarlo. Sin embargo, puede detectar tumores que a veces la
mamografía no revela.
La mamografía como técnica de tamización
Varios estudios individuales y me análisis demuestran que el uso de la
mamografía como tamización reduce significativamente la tasa de mortalidad por
cáncer de mama en 20 a 35%, ya que los tumores que detecta son más pequeños,
tienen menor riesgo de
compromiso linfático, mayor probabilidad de ser tratados con cirugía
conservadora y menor probabilidad de recibir quimioterapia, al compararlos Con
tumores detectados en exámenes de rutina.
Esto ha llevado a que todas las organizaciones estadounidenses de medicina
recomienden que se realice cada 1 a 2 años desde los 40 años. Delas biopsias
realizadas por mamografía anómala, 25 a 45% resultan en carcinoma y su tasa de
falsos negativos sede 8 a 15%La sensibilidad dela mamografía está determinada
por laTécnica y la edad de la paciente: la digital es superior en técnica y es más
sensible independientemente de la Edad. Sus efectos negativos son: exposición a
radiación, “sobrediagnóstico” y falsos positivos.
Se ha visto que, a medida que el tumor tiene un estadio más avanzado, menor es la
tasa de aquéllas tamizadas. Al 57% de las mujeres que mueren por cáncer de
mama en los Estados Unidos se les realizaba tamización frecuentemente.
Ultrasonido, resonancia magnética y tomografía por emisión de Positrones
El ultrasonido es ideal para estudiar masas pequeñas en senos densos,
diferenciar las lesiones quísticas de las sólidas y descartar neoplasias ocultas. La
resonancia magnética tiene aplicaciones estrictas como método de tamización en
mujeres de alto riesgo, metástasis axilares sin neoplasia primaria evidente o
vigilancia en pacientes de alto riesgo La tomografía por emisión de positrones se
está evaluando como Método de tamización, pero actualmente se usa en pacientes
sin tumor primario evidente o sospecha de recurrencia.
Histopatología
La muestra de la lesión se puede obtener mediante dos técnicas: citología por
aspiración con aguja fina y biopsia con aguja gruesa. No obstante, recientemente se
ha preferido la última porque aumenta la tasa de diagnóstico preoperatorio, la
sensibilidad y la especificidad Sin importar la edad, el
carcinoma canalicular infiltrante es el más frecuente, seguido del
carcinoma lobulillar Infiltrante. Éste último tiene mayor tendencia a ser multifocal y
bilateral. La supervivencia a 10 años Para ambos tumores es igual (35 a50%). En
Colombia, la distribuciones igual a la estadounidense Los criterios histológicos que
afectan la supervivencia son: los tumores menores de 1 cm tienen mejor pronóstico,
una alta tasa de proliferación es de mal pronóstico a corto plazo y un Alto grado
histológico aumenta el riesgo de metástasis .Cada tipo histológico tiene predilección
para el sitio
de metástasis: el carcinoma ductal invasivo por parénquima pulmonar o pleura y,
el lobulillar infiltrante, por sistema gastrointestinal y ginecológico,
peritoneo yRetro peritoneo, médula ósea y leptomeninges
Tratamiento
Cirugía. Inicialmente, por ser considerado una enfermedad local, el cáncer de
mama exigía una mastectomía. Hoy en día el manejo ha evolucionado a ser más
conservador, llevando a que se tome como una enfermedad sistémica que requiere
manejo multidisciplinario y no únicamente quirúrgica.
La cirugía de elección para lesiones pequeñas, actualmente es
la cuadrantectomía... Veronesi et al. Asignaron en forma aleatoria el manejo con
mastectomía radical o cuadrantectomíamás radioterapia ipsilateral, a un grupo de
mujeres con masa menor de 2 cm. Hubo recurrencias en 8,8% de los casos
de cuadrantectomía y en 2,3% delos de mastectomía (p<0,0001); no se observaron
diferencias en las tasas de carcinoma contralateral o metástasis. La tasa de muerte
a los 20 años fue similar para ambos manejos. Este estudio se reprodujo varias
veces en30 años, y se obtuvieron los mismos resultados, sin importar cuánto tiempo
de espera se tomó para analizar latas de muerte.
Con estos hallazgos, los National Institutes of Health decidió que el manejo ideal
para estadios I-II sería cuadrantectomía y radioterapia posoperatoria, y como desde
entonces se diagnostica en estados más tempranos, 75 a 85% de todas las cirugías
realizadas actualmente en pacientes con cáncer de mama son cuadrantectomías]. A
pesar de esto, las mujeres mayores son sometidas con mayor frecuencia a cirugías
extensas sin radioterapia posoperatoria.
Supervivencia
La supervivencia a 5 años ha mejorado desde 1975, de 75 a 86% a principios
de 1990[8,154].
Entre mayor edad tenga la paciente, mayor probabilidad tiene de morirde otra
patología, lo que lleva a que la Supervivencia para mayores de 70 años de edad sea
igual a la de mujeres de 40a 70 años, lo cual indica que los tumores en las ancianas
tienen un comportamiento menos agresivo a pesar de tener peor estado
La supervivencia a 5 años es peor en mujeres menores de 35 años, en comparación
con las mayores de 50 años, porque en las primeras no se hacen tamización Los
análisis de múltiples variables Han demostrado que la herramienta más importante
para determinar el pronóstico es el compromiso de los Ganglios linfáticos
El American College of SurgeonsNational Cancer Data Base recolectó información
sobre la supervivencia relativa a 5 años de las mujeres diagnosticadas con cáncer
de mama entre 1995y 1998; estos son los datos más actualizados de los que
disponemos. No se incluye el estadio IIIC, ya que éste no Ha completado el
seguimiento a 5 años desde su introducción
Conclusión
El estudio del cáncer de mama requiere integrar el conocimiento de muchas
aéreas del saber médico. No basta con entender que es el tumor más frecuente en
mujeres en el mundo, que el estrógeno es la molécula responsable de casi todos los
factores de riesgo o que la mamografía es el método de tamización que más reduce
la mortalidad, así como que hoy en día la disección axilar de rutina ha sido
remplazada por el ganglio centinela.
El poco entendimiento de los diferentes aspectos del cáncer de mama hace que el
manejo de un mismo paciente sea difícil. Aun con recomendar un autoexamen
mensual, realizar mamografía anualmente desde los 50años y ofrecer cirugías
menos invasivas con adulancia más eficaz, el número de casos nuevos va en
aumento y la supervivencia permanece estable. La información confusa, y en
muchos casos contradictoria, sobre el uso de las herramientas diagnósticas, así
como el poco Conocimiento de la epidemiología y la presentación usual de esta
enfermedad, favorecen el poco uso que se hace de estas herramientas Se
convierte, entonces, en prioridad fomentar el conocimiento de esta enfermedad,
para que las mujeres tomen conciencia del impacto de esta patología y de la utilidad
de la mamografía, el autoexamen y de acudir oportunamente al médico con sus
dudas. Es así como se convierte al paciente en una herramienta para enfrentar al
cáncer de mama y poder reducir su tasa de mortalidad.