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Farmacología tópica en endodoncia
Dr. Eduardo D’Acuña Ugarte
Transcripción de clases 2000,2001 y 2002
Revisada en Julio de 2003
*Generalidades:
-La medicación tópica implica el uso de medicamentos aplicados en forma local
con la intención de lograr efectos terapéuticos.
-El principal origen de las patologías pulpares es la invasión de bacterias a la
cavidad pulpar. La necrosis pulpar séptica y sus consecuencias es una de las
principales causas de pérdida de piezas dentarias.
-La necrosis total de la pulpa dentaria en ausencia de bacterias no provoca
cambios tisulares de los tejidos perirradiculares.
-Las bacterias activan procesos de destrucción en el organismo. Las
endotoxinas activan metaloproteinasas que destruyen la matriz y se produce
la pérdida de tejido dentario.
-La farmacología endodóntica desempeña un rol importante en la
eliminación de microorganismos (M.O.).
-No existe garantía clínica de que los restos tisulares y bacterias han sido
eliminados o neutralizadas por completo.
-Tampoco existe ninguna manera de determinar clínicamente el grado de
penetración tubular por parte de las bacterias. Ellas pueden ubicarse
profundamente dentro de los túbulos dentinarios. Los M.O. son precedidos
por sus toxinas las que provocan los primeros cambios inflamatorios en los
tejidos.
-Las soluciones de irrigación endodóntica y los medicamentos utilizados
entre sesiones desempeñan un rol importante en la desinfección del SCR y
el control de la contaminación coronaria.
-El objetivo del uso de fármacos es disminuir la cantidad de bacterias y evitar
que las remanentes proliferen. Cuando se ha infectado el SCR, puede
disminuirse significativamente el número de gérmenes, pero no se puede
lograr la esterilidad de la cavidad pulpar.
-Durante la preparación biomecánica los instrumentos endodónticos no limpian
todas las paredes del conducto. Debido a las anfractuosidades y aletas del
conducto principal y la presencia de conductos accesorios y secundarios
propios del SCR, partes del endodonto quedan sin desbridar. El uso de
soluciones químicas, mejoran la limpieza y desinfección de la cavidad pulpar.
-Los conductos calcificados no son una barrera al paso de bacterias. Por esto,
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se debe impedir la filtración de las preparaciones en este tipo de dientes
para evitar la contaminación y el desarrollo bacteriano. El uso de soluciones
quelantes ayudan a la preparación bio mecánica (IBM) de los conductos
estrechos.
-Una de las causas frecuentes de calcificación “total” del SCR es la pulpotomía
de los dientes permanentes jóvenes (DPJ) que se realiza para que la pulpa
dentaria de los conductos radiculares concluya el desarrollo parietal y apical
de las raíces. Una vez terminado el proceso se debe evaluar la necesidad de la
bio pulpectomía si se comprueba que los conductos radiculares se estrechan
demasiado y están calcificándose.
-La medicación tópica entre sesiones es importante para evitar la
contaminación vía coronaria y menos para desinfectar efectivamente el
SCR.
*Zonas de propagación bacteriana:
1.- Luz del conducto radicular: Actuamos con nuestros instrumentos y
soluciones de irrigación endodóntica.
2.- Masa dentinaria: Soluciones de irrigación y medicaciones endodónticas
3.- Conductos laterales, colaterales, secundarios y accesorios. IDEM
4.- Delta apical: Ocasionalmente instrumentos (lima de pasaje). Medicación
5.- Región periapical: Se favorece su recuperación al tratar adecuadamente
el SCR.
 Farmacología endodóntica:
I
- Farmacología del campo operatorio.
II - Farmacología del S.C.R.
III - Farmacología sistémica. No se revisará en esta clase
I -Farmacología del campo operatorio:
-Alcohol etílico 70%
-Clorhexidina al 2%: Chlorohex Tópico®: Especial para campo operatorio.
Incoloro
-Hipoclorito de sodio al 5%
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II - Farmacología del S.C.R.:
 Irrigación endodóntica:
Al realizar un tratamiento endodóntico es fundamental eliminar el contenido
total del S.C.R. Debido a que una parte importante del sistema es inaccesible a
los instrumentos convencionales, se hace imprescindible el uso de irrigantes
para completar el vaciamiento canalicular.
Mediante el desbridamiento químico se limpia y desinfecta mucho más en la
IBM.
 Preparación químico mecánica:
-La preparación del S.C.R. con instrumentos endodónticos es una etapa
fundamental en la terapia endodóntica.
La IBM no sería efectiva si no estuviera complementada con la irrigación
pues, se ha demostrado que, como coadyuvante de la instrumentación permite
eliminar los residuos en forma cuantitativamente superior.
*Objetivos de la irrigación del S.C.R.:
-Desbridamiento grueso.
-Mantenimiento de restos en suspención.
-Lubricación Dependiendo de las características del líquido puede ser mayor.
-Disminución de la flora bacteriana: El efecto mecánico de arrastre es muy
importante.
-Dilución de remanentes pulpares: Varía según la solución utilizada.
-Remoción de la capa de detritos adheridos: Limalla y barro dentinario.
-Evita cambios de coloración: Controla el sangramiento profuso. Ej: H2O2.
-Disminución de la tensión superficial: A menor tensión superficial, mayor
penetración.
 Propiedades deseables de un irrigante en endodoncia:
-Actividad antimicrobiana.
-Capacidad para disolver restos necróticos.
-Capacidad de arrastre de residuos desde el S.C.R.: Más acuoso, mayor
capacidad de arrastre.
-Inocuo para los tejidos peri-radiculares: Suero fisiológico.

Tipos de soluciones irrigantes:
a) Hipoclorito de Na.
b) Agua o lechada de cal (Hidróxido de Calcio. Ca(OH)2
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c) Agentes oxidantes.
d) Ácidos y agentes quelantes.
e) Detergentes sintéticos.
f) Alcohol.
g) Clorhexidina.
h) Agua.
i) Suero fisiológico.
j) Enzimas proteolíticas.
a) Hipoclorito de Sodio: NaOCl
*Soluciones de Hipoclorito de Na:
-NaOCl al 0.5 %  Solución de Dakin.
-NaOCl al 1.0 %  Solución de Milton.
-NaOCl al 2.5 %  Solución de Laborraque.
-NaOCl al 5.0 %  Se usa mucho en Chile
-NaOCl al 5.25 %  Solución más usada en el mundo y nombrada en
la literatura
*Generalidades:
-La solución de Dakin: Se utilizó en la I Guerra Mundial para lavar las heridas
de los soldados.
-El NaOCl es la solución irrigante más utilizada en Endodoncia.
-Debería venir en frascos oscuros, debido a que se inactiva con la luz.
-La solución preparada ejerce su acción máxima por treinta días. Debe
renovarse
-Se debe mantener a bajas temperaturas: Temperatura ambiente, (alrededor
de 20º).
-El calor aumenta su actividad pero disminuye su duración.
-Debería venir rotulado la fecha de preparación.
*Propiedades del Hipoclorito de Na:
-Oxida la materia orgánica: Forma cloraminas.
-Actúa por contacto directo y vapores.
-Cáustico potente: No dejar que se filtre por la goma dique.
-Inestable.
-Baja tensión superficial y lubricante.
-Bactericida: Oxida la materia orgánica.
-Neutraliza las toxinas y la acidez del medio: pH alcalino.
-Acción blanqueante y disolvente. Liberación de Cloro y Oxígeno
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-No es irritante dentro del S.C.R.
-Funciona en concentraciones de 0,1 a 0,25 p.p.m. y destruye en 15 a 30
segundos a todos los gérmenes presentes, salvo algunos bacilos ácido
resistentes que necesitan concentraciones mayores.
-Se utiliza al 5,25% en necropulpectomías con o sin lesión apical.
-Puede ser utilizado al 0,5 a 1% en biopulpectomías (Leonardo).
*Espectro de acción:
-Bacterias Gram (+) y Gram (-).
-Hongos.
-Esporas.
-Virus: Como el de la Hepatitis B y el VIH.
-La acción del Hipoclorito de sodio se cumple por oxidación de la materia
orgánica.
-El cloro sustituye al H del grupo amino de las proteínas formando cloraminas.
-El cloro ejerce su acción antibacteriana en la forma de ácido hipocloroso no
disociado. En solución neutra o ácida el ácido hipocloroso no se disocia y
ejerce una acentuada acción bactericida.
H
R
C
NH2
H
COOH
R
C
NHCl
COOH
Cloramina
-Los Elementos Halógenos (Flúor, Yodo, Cloro), son muy inestables debido a que
les falta un electrón en su última capa.
*Factores que desfavorecen las propiedades del NaOCl:
-Dilución: Concentraciones menores lo hacen más biológico, usándose en
Bio pulpectomías, pero menos activo contra los gérmenes.
-Presencia de materia orgánica: La desintegración de mayor cantidad de
tejido requiere de mayor cantidad de
solución .
-Tiempo y temperatura: La solución preparada mantiene su actividad por 30
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días. Debe conservarse a temperatura ambiente
(20°C)
- Luz: Inactiva la solución
*Factores que favorecen las propiedades deseables del NaOCl:
-Aumento de temperatura: Actualmente se están usando temperaturas
mayores a 37°C
-Mayor energía: Al utilizarse con ultrasonido aumenta su acción.
-Mayor volumen de irrigante.
“El oxígeno naciente es el responsable de la acción bactericida”
Dolbertin
*Efectos nocivos del NaOCl:
-Hemólisis.
-Ulceraciones de la piel. Quemaduras
-Injuria celular sobre fibroblastos y células endoteliales: Fibroblastos y
pericitos son reservas celulares para la reparación y regeneración. Los
fibroblastos forman fibras y tejidos capaces de mineralizarse y en algunos
casos pueden transformarse en macrófagos.
-Inhibe la migración de los neutrófilos.
*Efectos de inyección transapical de NaOCl:
-Enfisema.
-Dolor intenso.
Aparecen inmediatamente
-Aumento de volumen.
al inyectar
-Sangramiento: Irrigar abundantemente el conducto con Suero Fisiológico,
Agua destilada o simplemente lavar con agua corriente.
-Hematoma. Tiene una duración de 7 a 10 días.
Para evitar la inyección transapical:
-Inyectar suave
-Medir la aguja
-No bloquear la aguja
-Cuidado con dientes jóvenes: Poco desarrollo radicular (conductos amplios) y
falta de constricción apical.
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-Cuidado con repeticiones de tratamiento y especialmente si el diente ha
recibido una espiga y pudiera presentar perforación.
-Cuidado con dientes con necrosis: Por menor resistencia en la zona
periapical (reabsorción).
b) Hidróxido de Calcio (Ca(OH)2
Fue introducido a la Odontología por Hermann en los años ‘20.
*Propiedades biológicas del hidróxido de calcio ( Ca(OH)2 ):
-Bactericida: Por contacto y por la liberación de OH. Entra por los túbulos
alterando el medio y matando a las bacterias.
-Antiséptico: Por su elevada alcalinidad.
-Poder hemostático: El ión Ca++ disminuye la permeabilidad capilar.
-Estimula la reparación pulpar: Actúa sobre la fosfatasa alcalina. Hace que se
generen nuevas células tipo odontoblastos en la pulpa de D.P.J.
-Estimula la formación de osteocemento en tejidos periapicales.
-Antinflamatorio.
-Hidrólisia el componente lipídico de los L.P.S. Bacterianos.
-Disolvente del tejido pulpar.
-Produce hemólisis.
-Radiolúcido  se soluciona agregando Sulfato de Bario.
-Astringente.
-Cáustico.
-Reabsorbible.
*Indicaciones:
-Irrigación de conductos: En suspensión (Lechada de Cal) o solución (Agua de
Cal).
-Obturación temporal del conducto: Hasta 3 meses para sanear el conducto.
-Obturación de perforaciones.
-Taponamiento mecánico  en apical.
-Reabsorción radicular interna y externa.
-Control de exudado.
-Hemostático.
-Agente bactericida entre sesiones: Alto pH = 12,5.
-Apexificación: Poder antiséptico y efecto inductor.
-Recubrimientos pulpares: Poder inductor.
-Pulpotomías: Parciales y totales.
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*Presentaciones:
-En polietilenglicol.
-En cápsulas. Debe protegerse del CO2
*Mecanismo de acción:
-Poder antiexudativo  ión Ca++.
-Poder bactericida  pH muy elevado (12,5), rompe el enlace éster del
fofolípido A de la pared celular.
-Inductor del tejido calcificado  ión OH+ se introduce en los túbulos
dentinarios y llega a surtir su acción a la dentina. Ión Ca++.
LPS
Se debe cortar a este nivel para no activar al monocito
Monocito
PG E2
Reabsorción ósea periapical
*Efecto antibacteriano:
-F. nucleatum  a 12 horas de exposición.
-Streptococcus sp.  a 24 horas de exposición.
-E. coli  a 48 horas de exposición.
-S. aureus y P. aeruginosa  a 72 horas de exposición.
*La difusión de iones OH depende de:
-La permeabilidad dentinaria: Mayor en el tercio coronario. Puede mejorar
utilizando conjuntamente EDTA o ácido cítrico para eliminar el barro
dentinario.
-El tiempo de aplicación del material: Debe dejarse al mínimo por 7 días
para que difundan los OH.
-El vehículo usado en el preparado: Dependiendo si se quiere usar como
medicación u obturación provisoria.
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*Aplicación del hidróxido de calcio:
Formando pastas con un vehículo:
-Agua destilada.
-Suero fisiológico.
-Anestesia.
-P.M.C.F.A.  pasta de Frank.
-Polietilenglicol.
*Se usa como:
-Lechada de cal  Ca(OH)2 en cápsulas que se abren y se mezcla con agua. Se
debe preparar en el momento porque capta CO2 y pierde sus propiedades.
-Agua de cal  lechada de cal decantada. No se debe dejar como medicación
en dientes anteriores, ya que por la hemólisis se podrían provocar tinciones.
*Posibles preparaciones:
Ca (OH)2
H2O dest.
0,15
30
g.
ml
10
1000
mg.
ml.
c) Agentes oxidantes:
-Agua oxigenada o peróxido de hidrógeno (H2O2): Al 3% o 10 volúmenes.
-Gli-óxido o peróxido de carbamida.
*Acción simultánea del NaOCl y del H2O2Detergente (lubricante):
-Necrolítico.
-Antitóxico.
-Bactericida.
-Desodorizante.
-Disolvente.
-Neutralizante.
-Aumenta la efervescencia dentro del conducto favoreciendo el arrastre.
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*Dupla NaOCl + H2O2:
NaOCl + H2O2
NaCl + H2O + O2
-Oxígeno naciente.
-Poder blanqueante.
-La sal formada se dispone como cristales que se unen al barro dentinario
evitando el crecimiento bacteriano.
-Es posible que los restos de H2O2 al seguir liberando O2, puedan provocar una
exacerbación perirradicular o periodontitis. Terminar la irrigación con NaOCl
y secar el conducto.
d) Agentes Quelantes:
*Propiedades y ventajas de los agentes quelantes (EDTA):
-Fijan los iones calcio  QUELACIÓN.
-Colaboran en limpieza y desinfección de la pared dentinaria, abriendo paso al
NaOCl. Actualmente esta asociación está discutida.
-Facilitan acción de medicamentos.
-Facilitan adhesión de materiales de obturación.
-Descalcifican la dentina.
-Destruyen el colágeno.
-Son bien tolerados biológicamente.
-En caso de pulpolitos. Sirven para la remoción.
-No se usa para abrir conductos calcificados, sino que para facilitar el
ensanchamiento de los conductos estrechos una vez localizados.
 EDTA (Ácido etilendiamiminotetraacético):
-Es una sal disódica de etilendiamiminotetraacético que produce
desmineralización de 20 a 30 m en 5 minutos.
-Facilita la IBM ya que quela el calcio de la dentina y deja más permeables los
túbulos dentinarios.
-Es una irrigación complementaria, no una solución de irrigación per se.
-Se utiliza en el retiro de instrumentos fracturados.
-Se utiliza en el retiro de la costra residual (barro dentinario o smear layer),
capa microscópica que se forma por la IBM en las paredes instrumentadas de
los conductos.
-Presentaciones al 10% y al 15%.
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-También se utiliza para limpiar superficies de cavidades operatorias
(Denticlean).
-Viene en preparaciones:
-EDTA + peróxido de urea  acción efervescente con NaOCl.
-EDTAC: EDTA + cetavión  mayor penetración.
-REDTA: EDTA + NaOH  acción antiséptica.
-Hay preparados con Bromo: Antiséptico.
e) Detergentes Sintéticos:
-Bajan la tensión superficial.
-Lubrican, humectan, dispersan y solubilizan.
-No son irritantes.
-Detergentes aniónicos mantienen residuos en suspención.
-Ligeramente antisépticos.
-Acción bactericida si se asocian a antimicrobiano.
 Tergentol
-Lauril dietilenglicol-éter sulfato de sodio al 0,125%
-Bactericida, similar a NaOCl.
(Jeansome, White 1994)
 Oralgene:
-Combinado con NaOCl aumenta el poder bactericida.
-Clorhexidina 0.2% + NaOCl 2.5%
(Kuruvilla, Kamath 1998)
-No elimina ni diluye tan bien como el NaOCl la materia orgánica.
-Al 5%  limpieza del conducto.
-Al 2%  limpieza del campo operatorio.
f) Alcohol:
*Propiedades del alcohol:
-Desinfectante suave.
-Disolvente de grasas.
Recomienda tras la irrigación con NaOCl, lavado final con alcohol al 95% ya que
se volatiliza, secando las paredes.
CATHEY (1974)
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 Soluciones Irrigadoras:
Los estudios realizados con M.E.B. (S.E.M.) revelan que la eliminación de los
restos orgánicos y microorganismos parece estar en función del volumen
empleado y no del tipo de solución utilizada.
(M.R. Leonardo)
Medicación Tópica
*Definición:
Es la aplicación entre sesiones de fármacos en el interior de los conductos
para lograr y mantener un medio lo más aséptico posible.
*Objetivos de la medicación:
-Eliminar microorganismos  PMCFA, Formocresol.
-Eliminar tejido pulpar  Formocresol.
-Prevenir o contrarrestar dolor postoperatorio  Medicamentos con
corticoides, Eugenol.
-Sedar restos pulpares  Eugenol.
-Controlar infecciones periapicales persistentes  Hidróxido de calcio.
-Evitar la contaminación entre sesiones. Antisépticos.
-Minimizar las secuelas producidas por:
-IBM.
-Agentes irritantes.
-Patología pulpar.
*¿Cómo medicar?
-Llenar el conducto con medicamento, por ej. Ca(OH)2 solo o en asociación.
-Poner una mota de algodón que primero se humedece con medicamento y luego
se comprime hasta que parezca seca, se pone en la cavidad, y se sella
con cemento temporal en un espesor de 3mm. como mínimo.
*Sustancias utilizadas:
-Antisépticos.
-Antibióticos.
-Corticoides.
-Asociaciones.
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 Antimicrobianos químicos:
1.-Antisépticos:
Sustancias capaces de destruir o inhibir los MO sobre tejidos vivos.
2.-Desinfectantes:
Sustancias capaces de destruir o inhibir los MO sobre objetos inanimados.
*Factores que influyen la acción Antiséptica:
-Concentración  Mayor concentración, mayor actividad y mayor irritación.
-Dosis.
-Temperatura.
-Contacto con los MO
-Composición química.
-Tensión superficial.
-Tiempo de permanencia  que alcance a ejercer su acción.
-Permeabilidad dentinaria  es mayor en el 1/3 cervical.
-Forma de aplicación  Según el vehículo.
*Requisitos del antiséptico ”ideal”:
-Efectivo sobre amplio espectro de patógenos.
-Biológico.
-No ser alergénico.
-Actuar en presencia de sustancias orgánicas, pus y/o sangre.
-Baja tensión superficial y pH neutro.
-Químicamente estable y moderadamente volátil.
-No provocar tinción dentaria.
*Antisépticos empleados en endodoncia:
a) Compuestos halogenados.
b) Compuestos fenólicos.
c) Aldehídos.
d) Antibióticos.
e) Antinflamatorios.
f) Hidróxido de calcio.
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a) Compuestos halogenados (usados en medicación
intraconducto):
1.- Cloro: El cloro se encuentra asociado al Fenol
-P.M.C.F.: Muy utilizado en Endodoncia.
2.- Yodo (Yodoformo):
-Antiséptico débil con acción de larga duración.
-Liberación lenta pero mantenida de yodo.
-Uso en pastas antisépticas.
-Acción antimicótica  a veces las periodontopatías refractarias son por
hongos.
-Poca toxicidad.
-Provocan tinción dentaria.
-Astringente.
-Se utiliza en periodontopatías refractarias  cuando no funcionó el Ca(OH)2.
3.- Bromo (bromuro)
- Presente en preparaciones comerciales.
b) Compuestos fenólicos:
1.- Fenol:
-No se usa solo
-Pobre antiséptico.
-Cáustico.
2.- P.M.C.F.A.  Para monocloro fenol Alcanforado: Una molécula
de cloro incrementa acción germicida.
*Propiedades:
-Penetrante.
-Bactericida.
-Estable.
-Sinérgico  Pasta de Frank: PMCFA + Ca(OH)2  baja el pH a 5 pero igual
tiene buenos resultados.
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*Generalidades:
-Antiséptico más usado en endodoncia.
-Halofenol que libera cloro lentamente.
-Con alcanfor  solución acuosa 1-2%
-Proporción P.M.C.F. 2.5 y alcanfor 7.5 no irritante para uso clínico.
-Efectivo bactericida en contacto directo con las bacterias.
-No produce inhibición del desarrollo bacteriano con sus vapores.
-Presente en fórmulas de antisépticos comerciales, pastas antisépticas y
alcalinas.
 Cresophene, de la línea Septodont, contiene:
-Dexametasona  0,1 gr, corticoide.
-Hexaclorofeno  desinfectante.
-PMCF  30 grs, componente mayoritario.
-Timol  5 gr, desinfectante.
Estas asociaciones permiten mejorar las características para obtener
mejores resultados.
3.- Eugenol:
-Citotóxico.
-Acción clínica sedante sobre la pulpa dentaria.
-Antiinflamatorio  inhibe la síntesis de prostaglandinas.
-Antiséptico suave.
-(Actúa sobre anaerobios).
4.- Timol :
-Antiséptico sedante.
-Bien tolerado por los tejidos periapicales.
-Forma parte de numerosas pastas y cementos de obturación.
-Está incluido en combinaciones de antisépticos usados para medicación entre
sesiones.
c) Aldehídos:
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1.- Formocresol o tricresolformol:
*Propiedades:
-Reacciona con el material proteico formando compuestos inertes.
-La unión química con las proteínas de los m.o. es la base de su acción
bactericida.
-Se coloca igual que el PMCFA, embebido en una mota de algodón estéril.
-Fija los tejidos.
-Actúa entre 24 y 72 horas.
-Potente bactericida que actúa incluso por vapores.
-Muy efectivo sobre anaerobios.
-Citotóxico a bajas concentraciones.
-¿Cancerígeno? Estudios en animales mostraron actividad carcinogénica a nivel
pulmonar.
*Composición:
-Solución de formaldeído........50%
-Cresol........................................35%
-Glicerina...................................15%
d) Antibióticos
-Grinazole (Septodont)  Metronidazol.
- Oftasona®
*Pueden producir:
-Sensibilización.
-Alergia.
-Resistencia microbiana.
-Desarrollo de hongos  disbacteriosis.
e) Antiinflamatorios:
-Glucocorticoides.
-Asociado a antibióticos y antisépticos.
-Disminuyen la permeabilidad capilar, el edema, la proliferación de fibroblastos
y la cicatrización de las heridas.
-Es una mediación sintomática, paliativa  disminuye la inflamación, pero no
sus causas.
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f) Hidróxido de Calcio: Es el menos discutido de todos los
medicamentos intraconducto
 Conclusiones:
-Las soluciones de irrigación endodónticas son fundamentales para la
preparación quirúrgica de los conductos radiculares. Su elección dependerá del
caso clínico y uno de los aspectos más importantes es el volumen empleado
durante la IBM.
-Los antisépticos son secundarios a la preparación quirúrgica y deben ser
evitados cuando sea posible. Actualmente muchos tratamientos son resueltos
en una sesión.
-En casos de conductos infectados hay recomendaciones para el formocresol,
como neutralizante del contenido séptico de los conductos, cuando no se
realiza el desbridamiento completo en la primera sesión. En caso de completar
la IBM se opta por el uso del para monoclorofenol como medicación temporaria.
-El Hidróxido de Calcio prácticamente no tiene contraindicaciones y puede
emplearse en todos los casos, aunque su acción no llegue tan rápido a los
túbulos dentinarios y ramificaciones del S.C.R., como lo hacen los antisépticos
que vaporizan.
-El empleo de un antibiótico adecuado debe reservarse para los casos de
compleja solución como alternativa medicamentosa.
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