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Cáncer de próstata
Dr. Baptista
Su incidencia ha aumentado en los últimos años gracias al antígeno prostático. El cáncer de próstata muchas veces es subclínico y
las personas morían de otra causa sin saber que lo padecían. Es decir puede ser que no necesite tratamiento. Es la neoplasia no
dermatológica más común en hombres. Hay más de 700 casos nuevos por año, tiene una tasa de incidencia de 45/100000 y la
mortalidad es alrededor de 10 o sea un 25%.
FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGIA
 Edad:
 Etnia africana: Alta incidencia ya que se dice que estos hombres poseen niveles de testosterona más altos que los demás.
 AHF: Sobre todo familiares de primer grado que hayan tenido el cáncer van a aumentar en un 2.5 el riesgo. Aún más donde ha
tenido una aparición temprana.
 Dieta: El doctor no cree que esto afecte. Se ha demostrado que el selenio y la vitamina E no protegen del Ca de próstata.
 Neoplasia intraepitelial Prostática: La de alto grado es una lesión premaligna y la de bajo grado no necesariamente evoluciona.
La actividad sexual frecuente, vasectomía y la hiperplasia prostática benigna (HPB) no tienen ninguna relación. El Ca de próstata se
confunde a menudo con HPB, ya que produce los mismos síntomas, de hecho es la HPB que produce los síntomas porque con
frecuencia acompaña al Ca de próstata. Además la HPB eleva el antígeno prostático.
CLINICA
Lo más frecuente es un paciente asintomático con antígeno prostático elevado. Se pueden presentar con trastornos funcionales
urinarios ya sea porque tienen enfermedad avanzada o porque se asocia con HPB. En enfermedad muy avanzada pueden tener
hematuria, hematospermia, edema en miembros inferiores, dolor óseo, dolor pélvico, síntomas viscerales y síntomas de
compresión neurológica.
DIAGNOSTICO
Detección temprana
Un 60% van a estar asintomáticos. El diagnóstico se hace con el antígeno, tacto rectal y el US transrectal con o sin biopsia. El
antígeno prostático es sensible pero no específico. Su especificidad varía con la edad. Por ejemplo un antígeno prostático en 4
ng/ml, si es una persona de 60-70 años un 60% va a ser cáncer y si es una persona de 40 años 90% va a ser cáncer
– 4-9 ng/mL: Valor predictivo positivo de 30%
– 10-20 ng/mL: valor predictivo positivo alto de 60%
– > 20 ng/mL: casi siempre metastásico
En cuanto al tamizaje hay un estudio que dice que un antígeno a los 50 años menor a 1 significa que tiene un riesgo muy bajo de
padecer de Ca de próstata el resto de la vida por lo que estos pacientes no requieren del mismo seguimiento.
El antígeno prostático que más se relaciona a cáncer es el que va pegado a proteínas, por lo que se puede medir el antígeno
prostático libre y si este tiene una relación con respecto al antígeno total menor a 25% es probable que sea cáncer. Si es menor a
10% el valor predictivo supera el 90%. Si es mayor a 25% probablemente sea HPB.
Hay mucha controversia en cuanto al tamizaje con tacto rectal y antígeno. La mortalidad no cambia con o sin él tamizaje. Solo hay
un estudio que demostró una reducción de mortalidad (20%) con el tamizaje pero se asoció a un sobrediagnóstico y por lo tanto
aumentó el costo y hubo mayor cantidad de biopsias innecesarias. No se tiene claro cada cuanto se debe realizar el tamizaje. Sin
embargo los pacientes con antecedentes de familiares de primer grado menores de 50 años con Ca de próstata deben controlarse
más. Actualmente se realiza un tamizaje basal a los 50 años.
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Hay otro concepto que es la velocidad de transformación del antígeno, si aumenta más de 0.35 ng/mL por año hay más riesgo de
cáncer
TAMIZAJE
El NCCN recomienda realizar historia clínica con el fin de valorar riesgo, tacto rectal y antígeno prostático a los 50 años. Si el
antígeno es ≥1 y <2.6 ng/mL o el paciente es negro o tiene historia familiar se debe repetir cada año. Si el antígeno es menor a 1
ng/mL se debe repetir a los 55 años.
Entonces si el tacto fue negativo pero el antígeno es mayor a 1 ng/ml se realiza uno de dos:
1. Si el antígeno se encuentra entre 2.6 y 4 ng/mL o la velocidad de transformación es mayor a 0.35 ng/mL/año se debe
considerar biopsia.
2. Si el antígeno es menor a 2.6 ng/ml o la velocidad de transformación es menor a 0.35 ng/mL. Se continúa con el tamizaje
anual.
Si el tacto rectal es positivo, sin importar el antígeno, se tiene que hacer una biopsia
Entre 4-10 ng/ml que es la zona gris se prefiere realizar biopsia. También se puede medir la fracción libre del antígeno y de
acuerdo a la relación con el antígeno total se toma la decisión.
– ≤ 10%: biopsia
– > 10 ≤ 25%: Seguimiento
– > 25% : Seguimiento anual
La resonancia magnética es un buen método para ver la próstata. Para la biopsia se debe utilizar anestesia general.
PATOLOGIA EN CA DE PROSTATA
Usualmente son adenocarcinomas de origen acinar común. Dentro de la histología del cáncer de próstata existe una clasificación
conocida como la clasificación de Gleason que es una clasificación fundamentalmente de la diferenciación de la biopsia del
cáncer. Los grados en la escala van del 1 al 5 en donde el 1 corresponde a un tumor bien diferenciado y el 5 a un tumor poco
diferenciado. Se suma el mayor y el menor número obtenido de las biopsias. Es el factor pronóstico más importante. Siempre se
reportan los dos números ya que el primer número reportado es el que predomina. Por ejemplo un 4+3 es peor que un 3+4 ya que
significa que en el primer caso hay más muestra tipo 4 que 3.
Normalmente se toman alrededor de 12 biopsias (6 de cada lado) y de ser necesario también se toman biopsias de la zona de
transición. Las muestras se ordenan del más diferenciado al menos diferenciado, se toman los 2 extremos (el más diferenciado y el
menos) y el patólogo realiza una suma que puede ir del 2 al 10. Lo que más frecuentemente se reportan son niveles 3-4. Esta
puntuación varía mucho de patólogo en patólogo (un tanto subjetiva); no obstante es uno de los factores más importantes del
punto de vista pronóstico del cáncer de próstata y además tiene valor predictivo pues nos dice si se debe tratar o no al paciente.
El Gleason es la sumatoria de las 2 biopsias más frecuentes (que van del 2-10). Los grados irían:
 <5 bajo
 5-7 intermedio
 >7 alto
Esto está en relación directa con el pronóstico del paciente.
DIAGNOSTICO DE CA DE PROSTATA
La biopsia se hace por sextantes; normalmente se toman 6 biopsias de cada lóbulo. En este momento otro factor que también se
debe analizar es la estadificación. El estadiaje del cáncer de próstata se hace mediante el tacto rectal o con el ultrasonido. Otra
manera de estadificar son la Resonancia Magnética Nuclear que es particularmente buena para ver el CA de próstata.
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El Gamma óseo es un estudio que se pide como parte de un estudio de extensión, se envía en 2 condiciones en particular:
 Gleason de alto grado
 Antígeno prostático >10
Normalmente no se toman biopsias de la zona de transición, excepto en casos en
los que se tomaron biopsias que salieron negativas pero se tiene un antígeno
persistentemente alto.
Esto que dice aquí que se hace solo con anestesia local es una falacia pues es un
procedimiento muy doloroso y en esta époco en la que hay propofol disponible,
este debería de utilizarse.
ESTADIAJE DE CA DE PROSTATA
 T1 son lesiones que no son clínicamente evidentes; se presentan con un
antígeno prostático elevado
o T1c es la presentación más común en enfermedad localizada con antígeno
elevado
 T2: lesión palpable en el tacto rectal pero es una lesión que está confinada a la
próstata.
 T3: aquí ya hay extensión a través de la cápsula o a la vesícula seminal
 T4: invasión de órganos vecinos
TRATAMIENTO
Orientación del tratamiento según estadiaje
 Enfermedad temprana localizada: el tratamiento es localizado o incluso puede limitirse a solo observación. Resulta que en
pacientes con antígenos prostáticos de bajo riesgo (menor a 10), una biopsia con Gleason bajo o intermedio (menor a 5) y
además que tienen una expectativa de vida inferior a los 10 años (por ejemplo adulto mayor o por otras comorbilidades) es
válido solo la observación pues a ellos posiblemente el cáncer de próstata no vaya a afectarlos y en el caso de los que tienen
comorbilidades, posiblemente se mueran de otra cosa.
 Enfermedad localmente avanzada (T3): existen 2 tipos de tratamiento fundamental que se ha discutido mucho cuando usar
cada uno; estas son: cirugía y radioterapia. En la enfermedad localmente avanzada (T3) se prefiere utilizar radioterapia; pero
nuevamente la escogencia entre radioterapia y cirugía va a depender del expertise del lugar en el que se esté (ej: si en el
hospital hay cirujanos muy buenos, posiblemente se elija la cirugía).
 Enfermedad metastásica hormono-sensible: es la primera etapa de una enfermedad que evoluciona luego a enfermedad
metastásica castrato resistente (no se dice hormono resistente). Esto significa que inicialmente responde a hormonas y luego
ya no responde pero aún así hay que continuar el tratamiento de bloqueo hormonal. La enfermedad metastásica usualmente
es ósea pero puede sumarse un componente extra óseo (retroperitoneo, ganglios locales) y puede ser de alto o de bajo riesgo.
Las óseas generalmente son de bajo riesgo excepto cuando la metástasis compromete columna vertebral y hay riesgo de
compresión medular; la de alto riesgo sería la enfermedad metastásica orgánica, que es usualmente una etapa tardía.
Opciones de tratamiento de enfermedad localizada
 Observación: en el caso del paciente de bajo riesgo (antígeno menor a 10, Gleasson bajo) y con expectativa de vida menor a 10
años.
 Deprivación androgénica (central vs periférica): esta se utiliza en enfermedad avanzada o como coadyudante de la radioterapia
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 Prostatectomía radical
 Radioterapia externa
 Braquiterapia
Cáncer de próstata localizado: Grupos de riesgo
APE<10
Bajo riesgo
Gleason<6
Estadío T1c o
T2a
APE 10-20
Riesgo
intermedio
Gleason 7
Estadío T2b
APE>20
Alto riesgo
Gleason 8-10
Estadío
Factores pronóstico en cáncer de próstata
Diferenciación
(escala de
Gleason)
Estadío (T1, T2, T3
o T4)
Nivel de APE
 Bajo: sin factores de riesgo (Supervivencia libre de enfermedad progresiva a los 5 años de 85%)
 Intermedio: un factor de riesgo (SLEP 5 años de 65%)
 Alto: 2 a 3 factores de riesgo (SLEP 5 años de 33%)
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Tratamiento quirúrgico de enfermedad temprana
 Ablación: es una buena posibilidad en pacientes que por algún motivo no pueden someterse a cirugía o que no quieren
radioterapia. Da mejores resultados en enfermedad temprana y de bajo riesgo. El estadío es muy importante a la hora de
escoger esta opción.
o Criocirugía: en enfermedad de bajo riesgo tiene resultados muy similares a la radioterapia
o Ultrasonido de alta intensidad: es más moderno y no hay disponible en todo lado
 Cirugía
o Abierta: es la tradicional prostatectomía radical. Hoy en día se hace por abordaje suprapúbico. Se debe acompañar de
disección ganglionar retroperitoneal en casos que lo ameriten (para saber esto existen factores predictivos sobre
compromiso ganglionar que se pueden analizar con distintos nomogramas- uno de ellos es el nomograma de Partin de la
escuela de John Hopkins. Si el riesgo de tener ganglios positivos es de más de 10, la prostatectomía debe acompañarse de
disección ganglionar). Este tratamiento es muy operador dependiente. Además el tiempo de recuperación puede ser de
varias semanas
o Robótica: su principal ventaja es que el tiempo de recuperación es menor. Es posible que se encuentre en algunos años
que esta tiene ventajas en cuanto a la precisión de la disección prostática y ganglionar
o Laparoscópica: igualmente el tiempo de recuperación es menor y el uso de sonda Foley posterior a la cirugía también lo
es. Sin embargo, la cirugía dura más que una prostatectomía radical.
Tratamiento con radioterapia en enfermedad temprana y localmente avanzada
 Radioterapia externa: La radioterapia es muy centro dependiente (dependiente del lugar en donde se haga). Una de las cosas
más importantes es la cantidad de radiación que se va a dar. La dosis total administrada no puede ser menor a 76 Gray (esto
equivale a 6 semanas de terapia) pues sino los resultados son inferiores. Esta cantidad de radiación es muy alta y causa muchos
efectos secundarios sobre todo en el recto (diarrea, sangrado e incluso proctitis con sangre). Existen diferentes técnicas que se
han inventado para disminuir los efectos de la radiación sobre órganos vecinos dentro de estas están:
o IMRT: radioterapia de intensidad modulada. En esta se planifica con múltiples asas para que haya un cruce de haces sobre
la próstata y no sobre órganos vecinos. Es el que más se utiliza
o Tratamiento guiado por imágenes (IGRT): este es más moderno y es guiado por imágenes. Cambia todos los días de
acuerdo al posicionamiento dado por una resonancia magnética
 Braquiterapia: son agujas o semillas que se implantan bajo anestesia, en la próstata. Normalmente implica un T bajo. Esta tiene
menos probabilidades de efectos adversos.
 Tratamiento neo-adyuvante con bloqueo atrogénico completo (BAC) debe darse junto con la radioterapia en enfermedad de
alto riesgo. Esto significa que entre 18 y 36 meses debe administrarse antes durante y después de la radioterapia, un BAC que
consiste en: un LHRH agonista con un antiandrogénico periférico. Ejerce un bloqueo similar al que producen los inhibidores de
la aromatasa en el cáncer de mama y lo que hace es que produce una andropausia profunda en estos hombres. La
testosterona no solamente tiene que ver con efectos sexuales sino que también influye en lo que es energía, actitud etc.
La cirugía y la radioterapia tienen 2 efectos adversos muy temidos y que son muy operador dependientes; estos son: la
impotencia y la incontinencia. Con respecto a la impotencia existe un mito: que la cirugía indujo la impotencia. Sin embargo la
mayoría de los pacientes que llegan al tratamiento, ya llegan con la impotencia sexual. No obstante con la cirugía robótica y
laparoscópica se pueden preservar los nervios y disminuir el riesgo de ambas complicaciones. Estadísticamente se dice que
aproximadamente un 40-50% de los pacientes operados van a presentar problemas de impotencia que pueden recuperarse y de
incontinencia no más de 10-15% deberían presentarlos (esto asumiendo que es un centro de salud adecuado). La radioterapia de
igual modo puede producir estos 2 efectos sin embargo, ella es un poco menos operador dependiente que la cirugía.
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La expectativa de vida va a depender del estadio
del paciente, tanto con la cirugía como con la
radioterapia. Parece ser que entre más alto sea el
riesgo y en manos expertas, la cirugía es mejor. Sin
embargo no existen estudios comparativos y los
cirujanos obviamente escogen a los mejores
pacientes.
3 factores fundamentales son:
 Márgenes positivos
 Gleason alto
 Ganglios positivos
Después de una prostatectomía radical, el
antígeno debe ser cero, indetectable; si no lo es,
es porque hay enfermedad residual. En la
radioterapia no es así. Entonces el APE es un factor
predictivo.
De estos factores fundamentales vemos que el que
tiene peor pronóstico (o sea más riesgo de
recurrencia) son los ganglios positivos.
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Tratamiento hormonal en cáncer de próstata
Esto es para enfermedad avanzada, castrato sensible (mal
llamada hormo sensible).
 Castración quirúrgica o médica
 Antiandrógenos periféricos
 Supresores del eje suprarrenal
El LHRH estimula la secreción de LH y FSH y esta a su vez
estimula la producción de testosterona que incide sobre las
células prostáticas. Si uno inyecta en forma sostenida un
agonista de LHRH lo que hace es agotar la secreción de
testosterona. Existen 2 fármacos: agonistas de LHRH (que
son los más comunes) y antagonistas directos, que son los
más modernos en donde se suprime el eje directamente. A
nivel periférico y de la célula cancerosa existen supresores de
5 alfa reductasa que impiden la conversión de testosterona
en DHT; esto lo hace no solamente en la célula prostática
sino también en las glándulas suprarrenales y esto impide la estimulación de las células cancerosas.
El tratamiento hormonal se puede usar en varias circunstancias:
 Como neoadyuvante en radioterapia en pacientes de alto riesgo
 Como tratamiento temprano pos quirúrgico (cuando el APE no baja a cero después de la operación)
 Tratamiento de enfermedad avanzada
En este estudio vemos los resultados del uso de tratamiento hormonal
como neoadyuvante. Aunque no hubo impacto en supervivencia,
claramente hubo una diferencia significativa en el fallo de la terapia.
No todos los pacientes van a recaer pero en los que sí hay recaída, la
historia natural de esta es que 2 años y medio posterior a la cirugía hay
recaída bioquímica y esto dura un promedio de 5 a 8 años en donde se
establecen metástasis a distancia. Veamos que aquí ya llevamos como 10
años desde que se estableció el diagnóstico inicial; aunque en ciertas
ocasiones puede avanzar más rápido. Esta larga duración es el
fundamento para decir que algunos pacientes no se van a tratar,
especialmente aquellos con comorbilidades que comprometen su
supervivencia antes de este tiempo.
Los pacientes que ya son castrato resistentes generalmente tienen
una supervivencia menor a 1 año. Esto generalmente ocurre a los 2 o 3
años de estarles dando tratamiento hormonal. Hay varias cosas que
pueden predecir esto:
 Gleason
 Tiempo de duplicación del APE: es un truco que uno utiliza para ver
como le va a ir al paciente. En aquellos que están siendo tratados
con bloqueo hormonal, si el APE comienza a acelerarse y se duplica
en menos de 6 a 9 meses, eso predice una rápida evolución.
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El tratamiento inicial es la castración que puede ser quirúrgica (orquiectomía bilateral) o médica con agonistas o antagonistas de
LHRH. Cuando esto falla, se suma al agonista un antiandrogénico periférico. Hoy en día hay una gran discusión sobre si estos
deben usarse de forma contínua o intermitente pero la mayoría de los doctores prefieren utilizarlo de forma continua (a pesar de
que es más tóxico). Cuando hablamos de ADT nos referimos a un bloqueo central + antiandrogénico periférico.
Tratamiento con quimioterapia
Se utiliza en casos castrato resistente:
 Docetaxel: es el más conocido de todos. Hay evidencia en 2 estudios grandes (uno es el TAX327 y el otro es un estudio
americano: SWOG9916) que hay una ventaja de supervivencia significativa con una disminución del riesgo de muerte del 17%
con una media de uso de 18 meses.
 Estramustina
 Mitoxantrona
 Paclitaxel
 Cabazitaxel
Existen otros medicamentos que se pueden utilizar luego de la quimioterapia que son bloqueadores intraprostáticos de
testosterona o de DHT. Dentro de estos está el abiraterone y el enzalutamida. Es un producto que mejora la supervivencia de los
pacientes aún en enfermedad avanzada; recientemente se ha comenzado a utilizar antes de iniciar quimioterapia. Todo esto
contrbuye a que el cáncer de próstata, haya mejorado su supervivencia sifnificativamente.
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