Download Descargar

Sección 4: Integración de los componentes del Modelo de Atención de Enfermedades Crónicas. Los sistemas de atención
efectivos integran y combinan todos los elementos del Modelo de Atención de Enfermedades Crónicas. Ej. Asociar las
metas de auto-cuidado de los pacientes al registro o sistema de información.
Componentes
Nivel D
Informar a los Pacientes ... no se realiza.
sobre las Guías Clínicas
Nivel C
... se realiza si el paciente lo
solicita o mediante una
publicación del centro de
salud o municipalidad.
Nivel B
.... se realiza a través de
material específico de
educación a pacientes
para cada guía clínica.
Nivel A
...
incluye materiales de
educación
desarrollados
especialmente para pacientes,
los
cuales
describen
la
importancia de su participación
en el logro de la adherencia a las
indicaciones de las guías clínicas.
9
Puntaje 0
1
2
3
4
5
Los
Sistemas
de ... no incluyen las metas de ... incluye los resultados de
Información/Registros
auto-cuidado
de
los las evaluaciones de los
pacientes.
pacientes
(Ej,
estatus
funcional, disposición para
dedicarse a actividades de
auto-cuidado), pero no
metas.
6
7
8
... incluye resultados de
las evaluaciones de los
pacientes,
así
como
metas de auto-cuidado,
las que se establecen
utilizando los aportes del
equipo de salud y del
paciente.
10
11
... incluye los resultados de las
evaluaciones de los pacientes, así
como metas de auto-cuidado,
que se establecen utilizando los
aportes del equipo de salud y del
paciente. Además, genera avisos
y
recordatorios
para
los
pacientes y/o el equipo acerca
Puntaje 0
1
2
Los Grupos Organizados ... no retroalimentan al
de la Comunidad
Centro de Salud/Depto.. de
salud acerca del progreso de
los pacientes
en sus
programas
Puntaje 0
1
2
3
4
5
...
retroalimentan
esporádicamente
en
reuniones
entre
la
Comunidad y el Centro de
Salud/Depto.
de
Salud
acerca del progreso de los
pacientes en sus programas
3
4
5
6
7
8
...
retroalimentan
regularmente al Centro
de Salud/Depto. Usando
mecanismos formales (Ej.
Reporte de Progresos)
acerca del progreso de
los pacientes en sus
programas
6
7
8
La
Planificación … no contempla un enfoque … usa datos de los sistemas … usa datos de los
Institucional para el de población a cargo.
de
información
para sistemas de información
Manejo
de
planificar la atención de para
planificar
Enfermedades Crónicas
salud.
proactivamente
la
atención
de
las
poblaciones a cargo,
incluyendo el desarrollo
de
programas
de
autocuidado
y
la
asociación con instancias
comunitarias.
del seguimiento y
evaluación periódica
metas-
la
de
9
11
10
relas
... retroalimentan regularmente
al Centro de Salud/Depto. acerca
del progreso de los pacientes en
sus programas. Lo anterior se
utiliza para modificar los
programas con el fin de
responder
mejor
a
las
necesidades de los pacientes.
9
10
11
… usa datos sistemáticos y los
aportes de los equipos de salud
para planificar proactivamente la
atención de las poblaciones a
cargo, incluyendo el desarrollo
de programas de autocuidado y
la asociación con instancias
comunitarias además de un plan
de evaluación para determinar su
éxito en el tiempo.
Seguimiento rutinario de las .... no está asegurado.
citaciones, evaluaciones y
metas de los pacientes.
...
se
realiza
esporádicamente,
generalmente sólo para las
citaciones.
... tiene asegurada su
realización a través de la
asignación
de
responsabilidades
a
personas específicas del
equipo (Ej. Una enfermera
administradora de casos).
3
6
Puntaje
0
1
2
4
5
Las Guías Clínicas para la … no se comparten con los … se entregan a los
Atención de Enfermedades pacientes.
pacientes que expresan
Crónicas.
interés específico por el
auto-cuidado
de
su
patología.
Puntaje 0
1
2
3
Puntaje Total Integración de los Componentes _________
4
5
7
8
... tiene asegurada su
realización a través de la
asignación
de
responsabilidades
a
personas específicas del
equipo (Ej. Una enfermera
administradora de casos),
quien usa el registro y otros
recordatorios
para
coordinarse con el paciente
y con el equipo de salud
completo.
… son entregadas a todos
los pacientes para ayudarlos
a seguir programas de autocuidado o de modificación
de conductas que sean
efectivos,
e
identificar
cuando deberían consultar
en un establecimiento de
salud.
9
10
11
… son revisadas por el
equipo de salud junto al
paciente para diseñar un
programa de auto-cuidado o
de modificación de conducta
concordante con las guías
clínicas tomando en cuenta
las metas de los pacientes y
su disposición al cambio.
6
9
7
8
10
11
Puntaje Promedio Integración (Puntaje Integración / 6) __________