Download Cuestionario para Diseño de Protocolo Dieta hCG

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Fundación Colombiana de Hipertensión Pulmonar ®
[Colombian Pulmonary Hypertension Foundation –CPHF–]
Parcelación Molinares • Cabaña No. 5 • Santa Fe de Antioquia • ANT 057050 • Colombia
www.hipertension-pulmonar.org • [email protected]
Teléfono: (574) 853-5520 • Celular: 317-617-3877
División de Educación al Paciente – Área de Nutrición
Cuestionario para el Diseño del Protocolos de la Dieta hCG - Hombres
Instrucciones
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Es un Cuestionario de 8 páginas.
No modifique el cuestionario ni las tablas.
No escriba nada en las casillas con color.
Si desea escribir algo, por favor hágalo al final del Cuestionario en “Observaciones”.
Haga todo lo posible, al llenar la tabla de ingestión de alimentos, de escribir las cantidades o
porciones y si las tiene a la mano, las calorías.
Llene cada espacio con lo que se pregunta.
Después de llenar el formulario, enviarlo por este mismo correo-e.
Trate de no llenar el formulario en dispositivos móviles como teléfonos y tabletas, ya que puede
desconfigurarse.
Mientras más rápido obtengamos sus respuestas, nos facilita el Diseño y el envío en menos
tiempo.
Si tiene alguna pregunta para llenar el cuestionario, favor hacerla mediante este correo-e:
divisió[email protected]
Datos biodemográficos/Actividad física
Nombre completo:
Documento de identidad:
Sexo:
Estado Civil:
Número de hijos:
Nivel académico:
Actividad actual:
Tipo de trabajo:
Ciudad de residencia:
Dirección de residencia:
Departamento/Estado/Provincia:
País:
Teléfono:
Correo electrónico:
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Antecedentes de Salud
Edad:
Estatura (talla) en centímetros:
Peso en kilos:
Enfermedades padecidas desde pequeño y cirugías que ha tenido:
Enfermedad(es) ha tenido desde pequeño(a): ¿Cuál(es)
Cirugías: ¿Cuáles?
¿Se ha practicado alguna de las siguientes Cirugías Plásticas o Estéticas?
Cirugía o procedimiento
¿Cuántas veces?
¿Cuánto tiempo hace?
Abdominoplastia
Lipoescultura
Liposucción
Mamoplastia
Lipotransferencia
Otra(s) ¿Cuál(es):
Enfermedad(es) actual(es):
 ¿Tiene Diabetes I o II?
 ¿Tiene Hipertensión Arterial?
 ¿Tiene enfermedad(es) del corazón? ¿Cuál(es)?
 ¿Tiene Hipotiroidismo?
 ¿Tiene Colesterol alto y/o los Triglicéridos?
 ¿Tiene otra(s) enfermedad(es)? ¿Cuál(es):
 ¿Tiene estreñimiento?
Resultados de exámenes de laboratorio:
 Hemoglobina Glicosilada y/o Glicemia:
 TSH, T3, T4 (Exámenes para Tiroides):
 Perfil lipídico (Colesterol, Triglicéridos, etc.)
Antecedentes familiares (mamá, papá, hermanos, tíos) y quién lo padece o padeció:
 Cáncer: Escriba qué tipo de cáncer
 Azúcar en la sangre o sea Diabetes I o II (Mellitus)
 Colesterol, Triglicéridos altos:
 Hipertensión Arterial o sea Presión alta
 Enfermedades del corazón. ¿Cuáles?
 Otras enfermedades. ¿Cuáles?
Medicamentos y / o suplementos que toma actualmente:
 Medicamentos: ¿Cuáles?
 Suplementos vitamínicos: ¿Cuáles?
 Suplementos alimenticios: Batidos, Malteadas ¿Cuáles?
 Suplementos herbales: ¿Cuáles?
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Estilo de vida
Actividad física:
Practica algún deporte ¿Cuál?
 ¿Cuántas horas a la semana?
¿Cuántas horas al día está sentado?
¿Fines de semana, cuántas horas está sentado?
¿Cuántas horas duerme en semana?
¿Cuántas horas duerme en fin de semana?
¿Fuma?
 Cantidad de cigarrillos al día:
 ¿Cuántos años hace que inició?:
¿Consume licores, cerveza, vino, cocteles?:
 Cantidad de copas, botellas, tragos:
 ¿Cuántas veces a la semana?:
 ¿Cuántos años hace que inició?:
Trabajo de la casa: Aspirar, barrer, trapear, sacudir, lavar ropa, extender ropa, tender camas:
 Cuántas veces a la semana:
Ver Televisión:
 Cuántas horas a la semana:
 Qué come y toma cuando ve televisión:
 Qué tipo de programas ve:
Leer:
 Cuántas horas a la semana:
 Qué come / toma cuando está leyendo:
 Cuántos libros lee al mes:
 Qué tipo de libros:
 Qué tipo de lecturas hace:
 Cuántas al mes:
 Cuántas revistas al mes:
 Qué tipo de revistas:
Estar en Internet en redes sociales y/o jugar en computador:
 Cuántas horas a la semana:
 Qué come/toma cuando está en Internet o jugando:
Hace manualidades:
 ¿Qué tipo de manualidades?
 Cuántas horas a la semana:
 Qué come/toma cuando en ese momento:
Realiza otras actividades:
 Cuáles:
 Cuántas horas a la semana:
 Qué come / toma en esos momentos:
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Indicadores dietéticos I
Cuántas comidas principales hace al día (Desayuno,
almuerzo, comida):
Horario de en las cuáles las hace:
Come:
Mediamañana / Algo / Merienda
¿Come entre comidas? ¿Qué come?
¿Cuántas veces come en su casa en la semana?
¿Cuántas veces en restaurantes en la semana?
¿Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses?
Por trabajo / Por estudio / Por otra actividad
¿Cuál actividad?
Describa como ha modificado su dieta
¿Quién prepara sus alimentos?
Usted / Empleada /Restaurante / Otro ¿quién?
¿Cómo es su apetito?
 Bueno / Regular / Malo
¿A qué horas tiene más hambre?
 Mañana / Tarde / Noche / Amanecer
 ¿Cuáles son los alimentos preferidos?
 ¿Cuáles alimentos no le gustan?
 ¿Cuáles alimentos no come habitualmente?
 ¿Cuáles le causan malestar físico:
 Describa el malestar que le producen:
 ¿Es alérgico(a) a algún alimento? ¿Cuál(es)?
Su consumo de alimentos varía cuando:
Está nervioso(a):
 No come / Come más de lo habitual
 ¿Qué come?
 Está ansioso(a):
 No come / Come más de lo habitual
 ¿Qué come?
¿Ha realizado alguna(s) dieta(s)?:
 ¿Qué tipo de dieta(s)?
 ¿Por cuánto tiempo?
 ¿Se adhirió a ella(s)?
 ¿Cuánto peso perdió en cada una?
 ¿Volvió a recuperar el peso? / ¿Cuánto? / ¿En
cuánto tiempo?
¿Ha utilizado medicamentos o suplementos para bajar de peso?
 ¿Cuál(es)?
 Tuvo algún efecto secundario con el(los)
medicamento(s):
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Indicadores dietéticos II – Consumo semanal
Cuántas cucharadas de:
Cantidad
Calorías
 Aceite
 Mantequilla
 Mantequilla de maní
 Aceite de Oliva
 Salsa de tomate
 Mayonesa
 Mostaza
 Salsas para ensalada
 Salsas para carnes / pollo / pescado
 Otros: Descríbalos:
Cuántas cucharadas de endulzantes y/o edulcorantes utiliza a la semana para endulzar:
 Azúcar blanca/morena
 Miel/Jarabe de Arce
 Stevia / Splenda / Otro(s) ¿Cuál(es)
Cuántas tazas de chocolate:
 Con leche entera
 Con leche semidescremada
 Con leche descremada
 Con agua de panela
 Con agua
 Dietético (escribir la marca)
 Cuántas tazas de agua de panela
Cuántas tazas de café
 Con leche entera
 Con leche semidescremada
 Con leche descremada
 Con agua de panela
 Con agua
Cuántas tazas de té
 Con leche entera
 Con leche semidescremada
 Con leche descremada
 Con agua de panela
 Con agua
Cuántos huevos a la semana:
 Fritos / Pasados por agua / Duros (Cocidos)
Lácteos
Cuántos vasos de leche
 Entera
 Semidescremada
 Descremada
 Deslactosada
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Cuántos vasos de yogur
 Descremados
 Light
 Enteros
 Cuántos vasos de leche soya
 Cuántos helados
 Cuántas paletas
 Cuántos vasos de kumis
 Cuántas tajadas de quesito
 Cuántas tajadas de queso
 Cuántas tajadas de Mozzarella
 Cuántas tajadas de otros quesos ¿Cuál(es)?
 Cuántas cucharadas de crema agria
 Cuántas cucharadas de crema de leche
 Cuántas cucharadas de Parmesano
 Cuántas porciones de tofu o queso de soya
Otros: Descríbalos:
Carnes:
 Cuántas porciones de carne de res frita
 Cuántas porciones de carne de res asada
 Cuántas porciones de carne de res al vapor
 Cuántas porciones de carne de cerdo frita
 Cuántas porciones de carne de cerdo asada
 Cuántas porciones de carne de cerdo al vapor
 Cuántas porciones de pollo frito
 Cuántas porciones de pollo asado
 Cuántas porciones de pollo al vapor
 Cuántas porciones de pescado frito
 Cuántas porciones de pescado asado
 Cuántas porciones de pescado al vapor
 Cuántas porciones de mariscos
 Cuántos chicharrones
 Cuántas porciones de morcilla
 Cuántos chorizos
 Cuántos tamales
 Cuántas latas de atún en agua
 Cuántas latas de atún en aceite
 Cuántas latas de sardinas en aceite
 Cuántas latas de sardinas en salsa de tomate
Otros: Descríbalos:
Cantidad
Calorías
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Embutidos:
 Cuántas tajadas de jamón
 Cuantas porciones de salchichón
 Cuantas salchichas
 Cuántas tajadas de mortadela
 Cuántas longanizas
Otros: Descríbalos:
Harinas y cereales:
 Cuántas tajadas de pan
 Cuántas arepas
 Cuántos waffles y/o panckakes
 Cuántos muffins
 Cuántas mogollas
 Cuantos pandequesos
 Cuántos pandeyucas
 Cuántas almojábanas
 Cuántos buñuelos
 Cuántas tortillas
 Cuántas tostadas
 Cuántos palitroques
 Cuántos crotones
 Cuántas empanadas de queso
 Cuántas empanadas de pollo
 Cuántas empanadas de carne
 Cuántas empanadas de papa
 Cuántas tazas de arroz
 Cuántas tazas de avena
 Cuántas tazas de pastas
 Cuántas mazorcas de maíz
 Cuántos bizcochos
 Cuántos churros
 Cuántos panes dulces
 Cuántas donas
Otras: Descríbalas:
Cantidades
Calorías
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Comidas rápidas:
Cantidad
Cuántas hamburguesas con papitas fritas y gaseosa:
Cuántas pizzas con acompañamiento, gaseosa:
Cuántos perros calientes con papitas fritas, gaseosa:
Cuántos sánduches con papitas fritas, gaseosa:
Cuántos pollos apanados con papas cocinadas, arepas
fritas y gaseosa:
Cuántos pollos asados con papas cocinadas, arepas fritas
y gaseosa:
Cuántas lasañas con pan y gaseosa o vino:
Cuántos burritos con gaseosa:
Cuántos tacos mexicanos con gaseosa:
Otra(s) comida(s) rápida(s) ¿Cuál(es)?
Pastelería y dulces:
Cuántas tajadas de bizcochos, tortas y ponqués:
Cuántos pasteles de dulce:
Cuántos palitos de queso y bocadillo:
Cuántos pasteles de queso:
Cuántos pudines:
Cuántos postres:
Cuántas tajadas de bocadillo:
Cuántas porciones de dulce de leche, brevas, etc.
Otras: Descríbalas:
Granos:
Cuántas tazas de frisoles:
Cuántas tazas de garbanzos:
Cuántas tazas de lentejas:
Cuántas tazas de maíz:
Cuántas tazas de linaza / salvado:
Cuántas tazas de soya:
Cuántas tazas de trigo:
Otros granos: Descríbalos:
Líquidos y gaseosas:
Cuántas botellas de agua saborizada:
Cuántas botellas de agua con gas, Bretaña, etc.:
Cuántos vasos de Clight, Light Ya, etc.:
Cuántos vasos de jugos de fruta natural:
Cuántos vasos, botellas, cajitas Hit, Valle, etc.:
Cuántas gaseosas normales de 100 /250 /600 ml
Cuántas gaseosas dietéticas de 100 /250 / 600 ml
Cuántas bebidas energizantes:
Cuántos vasos de agua / té / té verde / aromáticas
Describa otros alimentos que no estén listados:
Frutas, verduras, legumbres y hortalizas:
Cuántas frutas o porciones de fruta:
Cuántas porciones de legumbres /hortalizas / verduras:
Calorías
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Promedio de ingestión de calorías por semana:
Promedio de ingestión de calorías por día:
Promedio de ingestión de calorías diarias por exceso:
Edad:
Peso actual en kg:
Estatura en centímetros:
Ingestión diaria de calorías después de haber alcanzado su
peso:
IMC:
Tipo de sobrepeso:
Peso ideal está según OMS entre:
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Observaciones:
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