Download Consentimiento General Para Tratar Tengo el derecho legal de

Consentimiento General Para Tratar
Tengo el derecho legal de consentimiento para el tratamiento médico y quirúrgico debido a que (a) Yo
soy el paciente o (b) Yo soy el padre / tutor del paciente.
Todas las referencias al "paciente", "yo" y "mi" en este documento significa________________________
Nombre Del Paciente
Voluntariamente autorizo y consiento a la atención médica, tratamiento y pruebas de diagnóstico que los
proveedores de Rainbow Pediatrics Associates PC y sus asociados o asistentes designados creen son
necesarios. También doy mi consentimiento para la toma de fotografías o películas relacionadas con el
cuidado y tratamiento del paciente y entiendo que tales fotografías o películas se pueden hacer parte de
la historia clínica. Entiendo que al firmar este formulario, estoy dando permiso a los médicos, enfermeras,
asistentes médicos, y otros profesionales de la salud en este consultorio médico para proporcionar
tratamiento, siempre y cuando exista una relación médico / paciente, o hasta que yo retire mi
consentimiento.
_________ (Ponga sus iniciales)
La receta electrónica (E-prescripción)
Voluntariamente autorizo Rainbow Pediatrics Asociados PC a permite la prescripción electrónica de
recetas, que permite a los proveedores de atención médica para transmitir electrónicamente las recetas
a la farmacia de mi elección, la información crítica de beneficios de farmacia y medicamentos de
dispensación historia mientras exista una relación médico / paciente, o hasta que yo retire mi
consentimiento.
_______ (Escriba sus iniciales)
Reconocimiento: Aviso de Prácticas de Privacidad
Reconozco recibir Rainbow Pediatrics Associates PC Aviso de prácticas de privacidad ("Aviso"). El aviso
explica cómo Rainbow Pediatrics Associates PC puede utilizar y divulgar la información protegida sobre
la salud del paciente para el tratamiento, pago y atención de la salud finalidad operaciones. "Información
de salud protegida", la información de salud personal del paciente que se encuentra en los registros
médicos y de facturación del paciente.
Si tiene alguna pregunta sobre este Aviso, por favor póngase en contacto con Rainbow Pediatrics
Associates PC al (229) 228-0617 o (229) 985-2122.
________ (Escriba sus iniciales)
He leído esta forma o de esta forma han leído a mí en un idioma que yo entiendo, y yo he tenido la
oportunidad de hacer preguntas al respecto.
________ (Escriba sus iniciales)
Nombre del Paciente: __________________________ Fecha de nacimiento ______________________
(DD / MM / AAAA)
Nombre del representante del paciente, si el paciente menor de 18 años:
___________________________________________________
(Impresión)