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Rossana Moura, M.D., P.A.
Fecha:
Nombre
Segundo nombre
Apellido
Fecha de nacimiento Dr. que lo remitió
Dr. Primario
Motivo de visita
Marque todas las que apliquen o "Ninguno" para cada sección.
Pasado o presentes enfermedades médicas
Ninguno
Pólipos de colon
Cálculos biliares
Latido de corazón irregular
Reflujo
Anemia
Insuficiencia cardíaca
Glaucoma
Intestino irritable
Fiebre reumática
Problemas de anestesia
Enfermedad de Crohn
Ataque al corazón
Piedras en los riñones
Artritis reumatoide
Asma
Depresión
Soplo de corazón
Intolerancia a la lactosa
Convulsiones
Fibrilación auricular
Diabetes
Hepatitis A
Degeneración macular
Cáncer de piel
Enfermedades de la sangre
Diverticulitis
Hepatitis B
Migrañas
Apnea del sueño
Cáncer
Divertículos
Hepatitis C
Osteoporosis
Úlcera de estómago
Problema pulmonar
Úlcera duodenal
Presión arterial alta
Pancreatitis
Derrame cerebral
Cirrosis del hígado
Endometriosis
Colesterol alto
Parálisis
Positiva prueba de TB
Colitis ulcerosa
Hígado graso
Triglicéridos altos
La enfermedad de Parkinson
Enfermedad de la tiroides
Cáncer de colon
Fibromialgia
VIH/SIDA
Neumonía
Colitis ulcerosa
Otros
Anteriores cirugías y hospitalizaciones / procedimientos
Ninguno
Colonoscopia
Reemplazo de válvula del corazón
Riñón
Estómago
Apéndice
Defibrilador
Hemorroides
Hígado
Tiroides
Transfusión de sangre
Endoscopia Superior
Hernia de hiato
Cirugía de obesidad
Amígdalas
Mama
Vesícula
Histerectomía parcial
Marcapasos
Cirugía de trasplante
Cesárea
Revascularización
coronaria
Histerectomía Total
Próstata
Ligadura de trompas
Resección de colon
Stent en corazón
Cirugía o reemplazo de articulación
Sigmoidoscopia
Vasectomía
Otros
Alergias
Ninguno
Codeína
Eritromicina
Contraste IV
Morfina
Penicilina
Sulfamidas
Cinta
Aspirina
Demerol
Yodo
Látex
Novocaína
Propofol
Versed
Otros
Tipo de reacción
Jubilado
Ocupación de paciente
Casado(a)
Soltero(a)
Divorciado(a)
Dejé de fumar
#de paquetes/dia
Separado(a)
Viudo(a)
Compañero(a)
Historia social
Tabaco
No fumo
Fumo
#de paquetes/dia
Cuántos años he fumado
Año que dejé
Cuántos años fumo
Alcohol
No Bebo
Dejé de beber
# de tragos/semana
Clase de alcohol
Año que dejé
Bebo
# de tragos/semana
Clase de alcohol
Drogas ilícitas
Ninguna
Año cuando empecé
Drogas
Año que dejé
Clase de drogas
Tatuaje
Ninguno
Tatuaje
# de tatuajes
Año del primer tatuaje
Por favor liste todos los medicamentos, incluyendo dosage y frecuencia
Historia de la Familia
Padre
Madre
Hijo(s)
Hija(s)
Hermano(s) Hermana(s) Abuelos Paternos Abuelos Maternos
Colitis ulcerosa
Cáncer de colon
Edad al diagnóstico
Pólipos de colon
La enfermedad de Crohn
Cáncer de esófago
Enfermedades de la
vesícula biliar
Problemas de corazón
Cáncer de hígado
Enfermedad hepática
Cáncer de páncreas
Cáncer de estómago
Úlcera
Colitis ulcerosa
Otros
Revisión de sistemas (compruebe sólo lo que causa un problema significativo para usted)
aumento de
General:
pérdida de peso
fatiga
fiebre
peso
cambios de
HEENT:
glaucoma
ictericia
cataratas
visión
Cambios
dolor de
de voz
garganta
dificultad para
Respiratorias:
tos
falta de aire
respirar
dolor en el
Cardiovascular:
taquicardias
palpitaciones
pecho
Gastrointestinal:
dolor abdominal
acidez estomacal
Genitourinario:
cambios en la
micción
Musculo
esqueléticos:
dolor de cuello
escalofríos
zumbidos en
oídos
náusea
vómito
diarrea
estreñimiento
incontinencia
fecal
quema de
micción
dolor de
espalda
dificultad en
la deglución
micción
nocturna
dolor en las
articulaciones
cambio en el
apetito
gas/hinchazón
incontinencia
rigidez en las
articulaciones
cálculos
renales
inflamación
articular
sudores
nocturnos
Pérdida de
audición
sangre en las
heces
saciedad
temprana
problemas
renales
dolor en las
extremidades
hinchazón de la
extremidad
Dolores de
cabeza
calambres en
las piernas
Psicológico:
depresión
ansiedad
Piel:
erupción
lesiones
Neurológicos:
mareo
hormigueo
entumecimiento
cambios de
humor
úlceras de la
boca
nivel de estrés
alto
ictericia
convulsiones
picazón