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MINISTERIO DE
AGRICULTURA, ALIMENTACIÓN
Y MEDIO AMBIENTE
FORMULARIO GENERAL DE SOLICITUD DE INCLUSIÓN EN LISTAS DE
ESTABLECIMIENTOS AUTORIZADOS PARA EXPORTAR PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL
DESTINADOS A CONSUMO HUMANO A TERCEROS PAÍSES
Nº Expediente (A rellenar por la Administración)
1. .................................................................................................................................................................................. D
ATOS DEL ESTABLECIMIENTO TITULAR DE LA SOLICITUD
R.G.S.E.A.A.: .............................. Razón Social: .........................................................................................................
NIF / CIF:..........................................................................................................................................................................
Domicilio social: ...............................................................................................................................................................
Domicilio de la planta: ......................................................................................................................................................
Localidad: .................................................................. Código postal: ..............................................................................
Provincia: ................................................................... Comunidad Autónoma: ................................................................
2. .................................................................................................................................................................................. D
ATOS A EFECTOS DE COMUNICACIONES
Dirección: ........................................................................................................................................................................
Teléfono: .................................................................... Fax: .............................................................................................
Correo electrónico: ...........................................................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................D
ATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Apellidos y nombre: ..........................................................................................................................................................
NIF/NIE: ...........................................................................................................................................................................
Condición en la que actúa: ..............................................................................................................................................
4. .....................................................................................................................................TI
PO DE SOLICITUD
Autorización/inclusión en lista de establecimientos autorizados.
Otros:
Cambio de la titularidad / otras modificaciones de datos del establecimiento o representante.
Sr. DIRECTOR GENERAL DE SANIDAD DE LA PRODUCCIÓN AGRARIA
MINISTERIO DE AGRICULTURA, ALIMENTACIÓN Y MEDIO AMBIENTE
Registro General del Ministerio de Agricultura, Alimentación y Medio Ambiente - Pº. Infanta Isabel, 1 - 28071 Madrid
MINISTERIO DE
AGRICULTURA, ALIMENTACIÓN
Y MEDIO AMBIENTE
Modificación del alcance de la autorización del establecimiento (producto/actividad) ya incluido en un listado.
Exclusión del listado de establecimientos autorizados.
5. .....................................................................................................................................LI
STA/S DE ESTABLECIMIENTOS AUTORIZADOS
 Carne.
5.1. ...............................................................................................................................................................
5.2.
P
5.3.TActiv
aís:
ipo
de
idad/
producto/s:
es
para
Carne cruda / despojos.
las
...................................
que
Indicar
solici
especie: …………………………
ta
…….…
autor
Productos cárnicos
izaci
transformados.
ón
en el
Indicar
listad
especie:…………………………
o:
…....….
SH:
Especificar
producto: ………………………
Matadero
…...
CP: Sala
Tripas.
de despiece
CS:
Indicar
especie:…………………………
Almacén
….…….
frigorífico
RW:
Productos de la pesca
Leche y/o productos
Reenvasador
PP:
lácteos
Huevos y/o ovoproductos
Establecimiento
Miel
de
Alimentos compuestos
transformación
MM/MP/
(con ingredientes de
origen animal). Especificar
MSM:
producto: ………….
Establecimiento
……………………………………
de carne
………………………
Otros productos de origen
animal destinados a
picada/pr
eparados de
carne/carne
separada
consumo humano.
Especificar producto:.…….
mecánicamente
FFPP:
……………………………………
………………………
Establecimiento
de productos de
la pesca
frescos
FV:
Sr. DIRECTOR GENERAL DE SANIDAD DE LA PRODUCCIÓN AGRARIA
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Buque factoría
ZV:
Buque
congelador
PC:
Centro de
depuración
CC:
Centro de
recogida
LEP:
Establecimiento
de huevo líquido
6. .................................................................................................................................................................................. O
TRAS INDICACIONES U OBSERVACIONES (en caso de solicitud para modificaciones, especificar la
misma y motivos)
7. .....................................................................................................................................D
OCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA
Certificado emitido por el OIC correspondiente a la solicitud.
Documentación acreditativa de la modificación que se solicita.
Documentación acreditativa de la representación.
Otra documentación.
Indicar: .............................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
El abajo firmante, en nombre y representación del establecimiento que figura en el encabezado, solicita que el mismo sea propuesto para
su autorización a efectos de exportación al tercer país de los productos indicados en la documentación adjunta (o, en caso de estar ya
incluido en el listado correspondiente, sean realizadas las modificaciones solicitadas en este documento), declarando bajo su
responsabilidad que los datos aquí facilitados son ciertos.
El establecimiento solicitante se compromete a permitir cualquier inspección que sea requerida realizar a sus instalaciones en el marco de
dichas exportaciones, así como abonar los gastos generados como consecuencia de las actuaciones derivadas de los procesos de
autorización y de supervisión posteriores que tuvieran lugar en el caso de la autorización que se solicita.
Asimismo, autoriza al Ministerio de Agricultura, Alimentación y Medio Ambiente para el uso y tratamiento de los datos de carácter personal
que constan en la documentación presentada y en esta solicitud a los efectos del inequívoco consentimiento previsto en el artículo 6 de la
Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección e datos de carácter personal y disposiciones concordantes.
En .............................................. , a .......... de ................................. de 20 ..........
EL REPRESENTANTE DEL ESTABLECIMIENTO (firma y sello)
Sr. DIRECTOR GENERAL DE SANIDAD DE LA PRODUCCIÓN AGRARIA
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