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EL DOLOR
Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño real o
potencial del tejido. Para todos nosotros, el dolor es simplemente una sensación
desagradable de que algo nos hace daño. Se trata de un sentimiento subjetivo que
todos aprendemos a través de nuestras propias experiencias cuando aún somos muy
pequeños. Se puede aprender mucho acerca del dolor y de su alivio. El médico sólo
puede saber que un paciente sufre dolor si éste se lo dice. Por tanto, es importante
que siempre que sufra dolor se lo cuente a su médico
El dolor puede ser agudo, si dura poco tiempo, o crónico, si dura más, a veces incluso
de por vida.
El dolor agudo es un dolor de corta duración que suele tener una causa fácilmente
identificable. Este tipo de dolor normalmente se origina fuera del cerebro (en el
sistema nervioso periférico), aunque se procesa e interpreta en él (por parte del
sistema nervioso central). De hecho, el dolor agudo actúa como una señal de
advertencia de un daño actual o próximo: es la respuesta fisiológica normal ante un
estímulo adverso o perjudicial que causa el dolor. Este estímulo puede ser mecánico
(una fractura ósea), térmico (una quemadura) o químico (debido a una reacción
inflamatoria en el cuerpo durante una enfermedad aguda, piense en los dolores
musculares de una gripe o los dolores articulares de la artritis). Suele responder bien a
los analgésicos y por tanto su duración es limitada.
El dolor crónico suele ser independiente de la causa original del dolor. Es posible que
la causa del dolor ya no exista, pero que los nervios sobreexcitados sigan notificando
dolor al cerebro. En otras ocasiones, la causa del dolor puede seguir existiendo sin
poder ser tratada o eliminada en todos los casos, como en las enfermedades
incurables o crónicas. La percepción del dolor puede incluso independizarse por
completo del estímulo original, con lo que en ese caso la señal de dolor pierde su
función de advertencia. De ese modo el dolor constante o intermitente dura más que
su propósito: ya no ayuda al cuerpo a evitar el daño. También se habla de cronificación
del dolor o círculo vicioso cuando unos estímulos de dolor sin tratar provocan
respuestas de dolor adicionales. Por tanto, el dolor crónico suele ser mucho más difícil
de tratar que el agudo; debería considerarse una enfermedad en sí mismo. Los estados
de salud que causan este tipo de dolor se describen en causas del dolor
Interrupción del círculo vicioso del dolor
Un buen control del dolor agudo debe aspirar a evitar su cronificación. Existen nuevas
evidencias de que el dolor persistente produce un daño central en la médula espinal y
el cerebro, lo que ocasiona cambios permanentes (memoria del dolor), incluso tras la
desaparición del estímulo perjudicial. Por tanto, es importante controlar el dolor de
forma adecuada a fin de impedir que se convierta en un dolor crónico intratable. Esta
es la razón por lo que resulta tan vital que siempre que sufra dolor se lo cuente a su
médico.
CAUSAS DEL DOLOR
El dolor puede tener muchas causas. El dolor agudo normalmente se puede vincular
directamente a la influencia perjudicial o el daño que ha causado el dolor, como el que
se siente tras quemarse la piel o después de una intervención quirúrgica.
En el caso del dolor crónico, la conexión es mucho más difícil de establecer, puesto que
es posible que la causa original ya no exista y que los nervios se hayan hecho
hipersensibles y reaccionen al mínimo estímulo, lo que por otra parte no causaría
ningún dolor en sujetos sanos.
En ocasiones se necesita un examen intensivo multidisciplinar para averiguar la causa
subyacente.
Causas frecuentes de dolor


Cáncer
Dolor ‘musculoesquelético’
o
o
o
Artrosis
Artritis reumatoide
Lumbalgia
o
o
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Operación de espalda fallida
Fracturas y osteoporosis
Dolor de origen nervioso debido a:
o
o
o
o
Neuropatía diabética
Trastornos de los vasos sanguíneos periféricos y apoplejía
Infección por herpes
Trauma
Para obtener más información acerca del dolor según el mecanismo subyacente o su
ubicación en el cuerpo, el dolor se puede dividir en varios tipos según el mecanismo
implicado dolor nociceptivo y neuropático y subdividirse según la parte del cuerpo
afectada. Los médicos suelen clasificar el dolor, dado que eso les ayuda a elegir un
medicamento adecuado o a controlarlo mejor.
TIPOS DE DOLOR
Dolor nociceptivo
Los llamados 'nociceptores' juegan un papel vital en este tipo de dolor. Los
nociceptores son los receptores de la neuronas sensoriales de la piel, la mucosa o los
órganos internos. El dolor aparece cuando estos receptores son activados por un
estímulo potencialmente dañino. Los distintos tipos de nociceptores perciben
diferentes tipos de estímulos:



Los nociceptores térmicos son activados por el calor o el frío perjudicial.
Los nociceptores mecánicos advierten un exceso de presión o deformación.
Los nociceptores químicos son sensibles a las sustancias químicas.
La percepción del dolor se produce cuando los nociceptores son estimulados y
trasmiten señales a través de las neuronas sensoriales de la médula espinal. A
continuación, estas señales se envían al hipotálamo, la parte del cerebro en la que se
produce la percepción del dolor. Desde el tálamo, la señal viaja al cerebro, momento
en que el individuo toma plena conciencia del dolor.
El dolor nociceptivo se puede subdividir según la parte del cuerpo en:
a. Dolor somático:

Se origina en los huesos, los músculos, los tendones o los vasos sanguíneos y se conoce
normalmente como dolor musculoesquelético;



Normalmente está bien localizado;
Se puede reproducir tocando o moviendo la zona implicada;
Normalmente es de mayor duración;
p.ej. inflamación en torceduras o fracturas óseas, calambres musculares isquémicos
(por falta de oxígeno) o dolor muscular al estirar.
b. Dolor cutáneo:


Debido a una herida de la piel o los tejidos superficiales;
Dolor normalmente bien descrito, localizado, de corta duración;
p.ej. corte con un papel, quemaduras leves.
c. Dolor visceral:




Se origina en los órganos internos de las cavidades del cuerpo como el tórax (corazón y
pulmones), el abdomen (hígado, riñones, bazo e intestino) y la pelvis (ovarios, vejiga y
útero);
Más sordo, vago y con frecuencia difícil de localizar;
De mayor duración;
En ocasiones con cólico o calambres;
p.ej. espasmos gastrointestinales.
Dolor neuropático
Este tipo de dolor precede a un daño en el sistema nervioso central o periférico. No
hay ningún receptor específico implicado. El dolor es generado por una disfunción
neuronal. En el caso del dolor de origen nervioso, el dolor se genera en el propio
sistema nervioso. En el caso del llamado dolor "simpático", el dolor se debe a la
hiperactividad de los mecanismos del sistema nervioso y/o periférico.
El dolor neuropático puede deberse a:
Neuropatía periférica



Significa que los nervios periféricos no funcionan correctamente;
Suele ser el resultado de un daño o del proceso de una enfermedad, como la diabetes
asociada a una pérdida de función del nervio;
Suele iniciarse en las manos y los pies y afectar al cuerpo de forma simétrica.
Pinzamiento de un nervio

Un nervio pinzado o atrapado a causa de la compresión en la columna o en otro lugar
del cuerpo, como el codo, el hombro, la muñeca o el pie.
Dolor fantasma de un miembro


Sensación de dolor de un miembro que se ha perdido o del que ya no se reciben
señales físicas;
Ocurre después de una amputación o en el caso de los tetrapléjicos.
Dolor neuropático central crónico

Puede preceder a un daño traumático de la médula espinal o a enfermedades del
propio cerebro, como la apoplejía.
Otras causas

Otras causas con el consiguiente daño del tejido nervioso incluyen la infección postherpes.
Dolor mixto
En este tipo de dolor hay implicados tanto mecanismos nociceptivos como
neuropáticos. Por ejemplo, en el dolor oncológico, éste puede deberse al tumor que
causa inflamación del tejido que lo rodea (nociceptivo) y pinzamiento de un nervio
(neuropático). La lumbalgia crónica también suele ser una combinación de dolor
nociceptivo y neuropático: la propia espalda puede doler con un dolor constante (dolor
nociceptivo) y pueden experimentarse sensaciones adicionales súbitas de quemazón y
dolor extendiéndose a las piernas, lo que se llama ciática y es de origen neuropático.
DIAGNÓSTICO DEL DOLOR
El dolor es una sensación desagradable que generalmente constituye una señal de
alarma con respecto a la integridad del organismo. Para el Diccionario de la Lengua
Española es una “sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa
interior o exterior”, pero también un “sentimiento de pena y congoja”. Estas dos
acepciones recogen fielmente las vertientes con que el término es empleado
comúnmente: el dolor físico y el dolor moral.
De esto deriva que es una experiencia multidimensional y no una mera sensación,
reconociéndose que junto al componente sensorial generado por la estimulación de
las vías nerviosas (nocicepción), existe un complejo componente individual que se
traduce en un conjunto de emociones que le confieren ese carácter único y personal.
(figura 1) Es decir, que el dolor es una experiencia subjetiva imposible de medir
objetivamente, y por tanto es el paciente la autoridad del dolor, siendo su relato el
mayor indicador del mismo. Es por esto último que pueda ser descrito con las
manifestaciones semiológicas de un proceso patológico específico, aunque éste no
pueda establecerse de forma objetiva (figura 2).
La intensidad del dolor siempre es subjetiva, aun cuando los nociceptores registren
una "cantidad" objetiva de dolor en cada persona. Siempre existe un componente
emocional en la percepción del dolor de una persona, que se debe a la interpretación
de la señal del dolor en el sistema nervioso central. Por tanto, resulta útil evaluar el
dolor mediante una herramienta sencilla como las escalas numérica/visual o elaborar
un diario del dolor
Escala Wong-Baker
Cuando el médico quiere saber si una persona tiene fiebre usa un termómetro, pero
en caso de dolor, al ser sensación subjetiva, el proceso para medirlo no es tan sencillo,
sobre todo si se trata de menores de edad o individuos con impedimentos para
comunicarse oralmente.
Con el propósito de conocer la intensidad de la molestia que presenta el paciente y
lograr buen control del dolor, se han creado diferentes herramientas, una de ellas es
la Escala Wong-Baker, la cual puede ser utilizada prácticamente en cualquier persona
(a partir de 3 años de edad).
¿Cómo interpretar la escala Wong-Baker?
El profesional de la salud pide al paciente que elija la imagen que mejor describe su
propio dolor.
Cada rostro representa diferente estado, desde felicidad hasta tristeza, según la
intensidad del dolor:
Rostro 0 No duele.
Rostro 1 Duele muy poco.
Rostro 2 El dolor es perceptible.
Rostro 3 El dolor es molesto.
Rostro 4 El dolor es intenso.
Rostro 5 Máxima intensidad de dolor.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Habitualmente se inicia la administración de medicamentos en el primer escalón pero,
si se considera que el dolor es fuerte o muy fuerte, puede iniciarse en el segundo o
tercer escalón.
El salto al escalón siguiente lo determina el fallo en el alivio del dolor del escalón
anterior. También puede ocurrir que sea necesario no demorarse en el segundo
escalón, cuando resulta ineficaz, y saltar al tercero inmediatamente. Es clave la
previsión en la prescripción y las pautas para el escalón superior por parte de los
profesionales médicos para su inmediata administración por otros profesionales
sanitarios o familiares (cuando el enfermo reside en el domicilio) ya que la demora en
el reconocimiento del fallo en el alivio del dolor y la prescripción y administración de
una medicación más potente supone una de las causas de dolor y sufrimiento para el
paciente y familiares más comunes y fáciles de evitar.
Administración de fármacos según el sujeto
La respuesta analgésica no es la misma en todos los pacientes y deberá observarse
para, en su caso, atenuar o incrementar las dosis de referencia o, cuando no hay
analgesia, combinar o cambiar la medicación.
No mezclar los opioides débiles y potente
No debe combinarse la administración de opioides débiles (tramadol) del segundo
escalón -tienen techo análgesico y llega un momento que el incremento de la pauta no
mejora la respuestas- con los opioides potentes (morfina) del tercer escalón -no tienen
techo analgésico y puede incrementarse la dosis y la pauta horaria paralelamente al
incremento del dolor y produciendo su erradicación.
Eficacia e ineficacia del intercambio de fármacos
Ante el fallo en el alivio del dolor el intercambio de fármacos en los escalones primero
y segundo no siempre resulta eficaz, ya que se corre el riesgo de recaída brusca en el
dolor. No ocurre lo mismo en el último escalón ya que el fallo de un medicamento, no
existiendo un nivel superior, obliga a la búsqueda del más adecuado dentro del
repertorio.
Atención a las crisis de dolor irruptivo
Uno de los problemas en el tratamiento del dolor es la aparición de crisis de dolor, que
alcanza un nivel superior al dolor continuo o estable (basal) que requiere ser previsto y
tratado específicamente. Se denomina dolor 'irruptivo' por su traducción del inglés
(breakthrough), aunque se considera más correcto denominarlo dolor 'episódico' o
'pasajero'. Sus causas no siempre son previsibles ni conocidas por lo que es obligada la
administración de dosis extras de analgésicos.
2. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
-
Cirugía
La cirugía reparadora es apropiada para ciertas personas con dolor crónico.
La decisión de realizar una intervención quirúrgica depende de su estado y de la causa
del dolor. Un médico puede hacer pruebas diagnósticas, como Resonancia Magnética
por Imágenes o TACs, para determinar si el dolor responde a alguna causa estructural.
Habitualmente, la cirugía únicamente se considera si otros tratamientos han
fracasado, a menos que la causa del dolor crónico sea mecánica, como un disco que
cause irritación de un nervio o de tejido cicatricial que obstruya el intestino.
Si se detecta un problema, el cirujano puede realizar la intervención correspondiente
para intentar resolverlo.
La cirugía puede aliviar el dolor, pero también puede afectar de forma permanente
otras sensaciones (como la sensibilidad al tacto fino y a la temperatura) o causar un
dolor diferente.
-
Neuroestimulación o estimulacion nerviosa
La estimulación eléctrica (también denominada neuroestimulación) es una terapia
contra el dolor crónico que consiste en estimular la médula espinal o nervios
periféricos mediante pequeñísimos impulsos eléctricos utilizando un dispositivo muy
similar a un marcapasos (de ahí el nombre de "marcapaso del dolor"). Se coloca cerca
de la médula espinal un electrodo implantable (un cable flexible recubierto de material
aislante), que funciona con una pila implantada. Este electrodo junto con el
neuroestimulador implantable envían impulsos eléctricos que bloquean los mensajes
de dolor e impiden que lleguen al cerebro.
Las personas con ciertos tipos de dolor crónico pueden ser candidatas al tratamiento
mediante neuroestimulación con un marcapasos del dolor.
Habitualmente, el médico utiliza los siguientes criterios para determinar si la
neuroestimulación es adecuada o no para un paciente con dolor crónico:
o
Los tratamientos más conservadores no han conseguido aliviar
satisfactoriamente el dolor
o
Hay una patología observable asociada al dolor
o
No está indicado realizar más cirugía convencional
o
No existen adicciones graves no tratadas para los fármacos usados para su
dolor
o
Se han recibido los resultados de la evaluación psicológica y la aprobación para
el implante
o
No existen aspectos médicos que puedan constituir un problema para realizar
la cirugía
Hay dos tipos de sistemas de neuroestimulación:
o
Un sistema totalmente implantable con una
fuente de energía interna:
o El sistema totalmente implantable
funciona con una pila que está implantada
por debajo de la piel.
o
Un sistema implantable con una fuente de energía
externa.
o El sistema funciona con una pila que va en
el exterior del cuerpo.
Indicaciones habituales para la neuroestimulación (tratamiento con un marcapasos del
dolor)
Numerosos datos respaldan los efectos beneficiosos de la neuroestimulación. En
general, es más eficaz para el dolor neuropático, normalmente cuando su origen no es
maligno (es decir, cuando el origen del dolor no es un cáncer):
o
o
o
Dolor crónico e intratable del tronco y las extremidades
Dolor neuropático
Patrones estables de dolor
La neuroestimulación también puede utilizarse cuando otros métodos de tratamiento
están contraindicados. Por ejemplo, en pacientes en los que la cirugía de columna está
contraindicada y en pacientes que quizá no obtengan un beneficio pleno de otra
operación.
- Acupuntura
Técnica que consiste en la inserción de agujas metálicas finas en puntos específicos de
la
piel
y
que
se
dejan
durante
períodos
variables.
- Su mecanismo de acción es similar al de la neuroestimulación.
- Sus indicaciones incluyen lumbalgia, dolor miofascial y algunas neuralgias.