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ENDOCARDITIS INFECCIOSA VÁLVULA AÓRTICA NATIVA POR PSEUDOMONA
STUTZERI, EN PACIENTE INMUNOCOMPETENTE.
Dr.Bustamante J, Norman E **, Dra. Rodríguez, Giselle*
Servicio de Medicina Interna, Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid
CSS, Panamá.
** Médico Residente de Medicina Interna, CHMDr.AAM – CSS.
[email protected], celular: 69817478
*Médico Internista, CHMDr.AAM – CSS
RESUMEN
La endocarditis infecciosa presenta una incidencia que varía en diferentes regiones del mundo, es
de alrededor de 3 a 10 casos por cien mil habitantes, y esta aumenta en los pacientes mayores de
70 a 80 años. Los factores de riesgo para su desarrollo son además de la edad, enfermedades
valvulares previas como la fiebre reumática, prótesis valvulares, procedimientos médicos
invasivos, como catéteres venosos centrales, y el uso de drogas intravenosas. La gran mayoría de
los casos son producidos por bacterias y en menor medida por hongos y bacilos gram negativos.
La endocarditis infecciosa por bacilos gram negativos, tipo Pseudomonas es una entidad
infrecuente, y más aún producida por Pseudomona stutzeri. Los casos descritos se han reportado
en pacientes con daño valvular previo y con enfermedades o uso de medicamentos
inmunosupresores.
Presentamos el caso de un masculino de 33 años sin antecedentes patológicos previos el cual
debuta con síndrome confusional agudo asociada a lesiones cerebrales y fiebre. En los estudios
realizados se muestra probables lesiones cerebrales de tipo infecciosas y con hemocultivos
positivos por Pseudomona stutzeri. Se realiza ecocardiograma transtorácico que reporta
vegetaciones en válvulas nativas aórtica y mitral. No se encuentra inmunosupresión que
predisponga al proceso infeccioso. Presenta mejoría clínica y ecocardiográfica posterior al
tratamiento con ceftazidima más amikacina.
A continuación presentamos nuestro caso clínico, así como una revisión bibliográfica del tema
debido a lo poco común de esta entidad.
PALABRAS CLAVES: Endocarditis infecciosa, válvula nativa, Pseudomona stutzeri,
inmunocompetente.
ABSTRACT:
The infectious endocarditis have an incidence that varies around the world, is about 3 to 10
cases/100,000 people and this increase in patients older than 70 to 80 years. The risk factors
for the development beside the age are previous valvular disease, as rheumatic fever,
valvularprosthesis, invasive medical procedures, and central venous catheters and the use of
intravenous drugs. The great majority of the cases are produced by bacterias and in lesser extent
fungus and gram negative bacillus.
The endocarditis by gram negative bacillus, Pseudomona type, is an infrequent entity, and even
more rare, the one produced by Pseudomonas stutzeri. The cases described in the literature have
been in patients with valvular lesions and with medical illness or pacients using
immunosuppressor medication.
We present the case of a 33 year old male with no pathological background, who debuts with an
acute confusional syndrome associated to cerebral lesions and fever. In the test performed it
shows cerebral lesions of infectious type with positive blood culture with Pseudomona stutzeri.
The transthoracic echocardiogram shows vegetation in the native aortic and mitral valve. We
didn’t find immunosuppression that predispose the infectious disease, after the treatment with
ceftazidime and amikacin, he had clinical and echocardiographic improvement.
We now present the clinical case, and a review of the literature about this topic because of the
rare of the entity.
KEY WORDS: Infectious Endocarditis, native valve, Pseudomonas stutzeri, immunocompetent.
CASO CLÍNICO
Paciente referido del Hospital Manuel Amador Guerrero (Colón), por síndrome confusional
agudo, el cual por su condición neurológica se toman datos del expediente.
Masculino de 33 años de edad, el cual presenta 2 semanas de evolución, con alteración de
conducta, cefalea, hiporexia, debilidad generalizada. Presenta un episodio fiebre de 38º C el día
previo a su ingreso.
No tiene antecedentes médicos conocidos y nunca ha sido hospitalizado. Refiere consumo de
alcohol casi todos los días, de 3 a 6 cervezas. Niega uso de drogas ilícitas y medicamentos. Niega
alergias. Labora en un matadero, donde está expuesto a carnes y vísceras de porcinos y bovinos.
Su historia familiar no es relevante.
Examen Físico:
PA= 100/60 mmHg, FC= 90 lpm, FR= 18 rpm. Febril (38ºC). Mal estado general, impresiona
emaciado.
La evaluación neurológica sin alteración de pares craneales, fuerza muscular disminuida en
hemicuerpo D (4/5), impresiona hiperreflexia generalizada (3/4), no clonus no Babinski. Alerta,
pero desorientado en lugar y tiempo. Sin datos de irritación meníngea.
En la piel con máculas hipercrómicas en cara y múltiples tatuajes en brazos.
No se auscultó soplo cardíaco, no se palparon visceromegalias ni se observaron hemorragias
conjuntivales.
Laboratorios:
Leucocitosis (19230) sin neutrofilia, con trombocitopenia (84000). La química sanguínea con
hiponatremia (127 mEq/L). El resto diferencial de hemograma y química sin alteraciones.
Urinálisis normal.
Estudios de Imagen:
Radiografía de tórax: a pesar de ser proyección AP, impresiona cardiomegalia a expensa de
ventrículo izquierdo “Ver Figura 1)”.
Electrocardiograma: con hemibloqueo anterior izquierdo y crecimiento ventricular izquierdo por
criterios de voltaje.
Tomografía cerebral simple y contrastada: gran lesión hipodensa frontotemporal Izquierda, sin
edema perilesional sin desplazamiento de línea media que no refuerza con medio de contraste.
También impresiona lesión hipodensa parietooccipital derecha más pequeña que no refuerza con
medio de contraste. Fig. 2A y 2B.
Fig.1 Radiografía de Tórax AP
Fig. 2A, 2B. Tomografía cerebral simple y contrastada
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Debido a los datos encontrados de focalización, deterioro neurológico, fiebre y asociado a
lesiones cerebrales múltiples, se plantean dos posibilidades diagnósticas; que se trate de causas
infecciosas probablemente condicionado por inmunosupresión secundaria (HIV) o que se trate de
lesiones neoplásicas cerebrales, esta última menos probable.
Causas infecciosas:
Entre estas se debe descartar las de tipo oportunista, secundarias a inmunosupresión, como lo
serían toxoplasmosis cerebral o lesiones por hongos. Otras son las causadas debido a émbolos
sépticos por endocarditis infecciosas.
A su ingreso se realizan estudios de serología viral por HIV los cuales son negativos (#2), por lo
cual es poco probable que se trate de lesiones oportunistas de tipo toxoplasmosis o fúngicas. Se
toman # 2 series de hemocultivos los cuales en el Frotis del mismo reportan bacilos gram
negativos (hemocultivo 1 y 2). Tres días posteriores se recibe la tipificación del hemocultivo
reportando Pseudomona stutzeri, sensible a cefalosporinas, animoglicósidos y betalactámicos.
Se realiza ecocardiograma transtorácico reportando válvula aórtica con vegetaciones que
protruyen al ventrículo izquierdo. Aurícula izquierda dilatada. ”Ver Figura 3”
Fig. 3
El diagnóstico clínico y de estudios complementarios fue de endocarditis infecciosa de válvula
aórtica nativa por Pseudomona stutzeri.
DISCUSIÓN DE MANEJO
A su admisión se trata como sepsis de causa por determinar, dando cobertura con vancomicina y
Cefotaxima, hasta que se aísla la tipificación de hemocultivo por Pseudomona stutzeri y luego
guiando la terapia, se le trata con ceftazidima 2g iv c/8h asociado a amikacina 500 mg iv c/12h.
En estudios de control los hemocultivos son negativos y el ecocardiograma revela válvula aórtica
con velos engrosados, insuficiencia de grado moderado a severo con gradiente de desaceleración
de 4.4 m/s 2. . No se observan vegetaciones activas. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
54%.
Presenta marcada mejoría clínica desde el inicio de antibióticos, afebril y recuperación
neurológica. Se completan dos semanas de antibióticos intrahospitalario y se dio egreso con
manejo ambulatorio con ciprofloxacina 500 mg vo c/12h hasta completar las 4 semanas de
tratamiento y posterior seguimiento por Cardiología y Cirugía Cardiovascular.
Se realiza además control de tomografía cerebral simple a su egreso encontrando mejoría
significativa de lesiones cerebrales descritas previamente, “Ver Figura 4”.
Fig. 4
REVISIÓN BIBLIOGRAFICA
La endocarditis infecciosa presenta una incidencia que varía en diferentes regiones del mundo, es
alrededor de 3 a 10 casos por cien mil habitantes, y esta aumenta en los pacientes mayores de 70
a 80 años. Los factores de riesgo para su desarrollo son además de la edad, enfermedades
valvulares previas como la fiebre reumática, prótesis valvulares, procedimientos médicos
invasivos, como catéteres venosos centrales, y el uso de drogas intravenosas. (1).
La gran mayoría de los casos son producidos por bacterias y en menor medida por hongos y
bacilos gram negativos. La presentación clínica de la endocarditis infecciosa es variable, por lo
general sugerido por antecedentes de valvulopatía o factores de riesgos ya señalados. Signos de
embolización sistémica, especialmente a nivel cerebral se reporta en un 30% de los casos y
principalmente por lesiones de válvulas izquierda y producidas por S. aureus, en menor medida
los hongos. (1)
La endocarditis infecciosa por bacilos gram negativos, tipo Pseudomona es una entidad
infrecuente, y más aún la producida por Pseudomona stutzeri. Este es un microorganismo que
habita en el suelo y agua, por lo general son saprófitos en los humanos y cuando se aísla de
material clínico es considerado generalmente como contaminante.
(2)
Presenta
elevada
susceptibilidad a un amplio rango de antibióticos y junto con otras bacterias gram negativas no
fermentativas del mismo género, actúan como patógenos bajo ciertas condiciones.
Los casos descritos se han reportado en pacientes con daño valvular previo o reemplazo valvular
y con enfermedades o uso de medicamentos inmunosupresores.
(3,4).
Se ha reportado un caso de
endocarditis infecciosa en paciente inmunocompetente sin factores, pero asociado a infección
polimicrobiana con Streptococcus salivarius. (5)
El laboratorio de microbiología de nuestra institución, desde el 2007 al 2011, ha reportado 18
cultivos positivos por Pseudomonas stutzeri. De estos, 5 son hemocultivos (incluyendo nuestro
caso) y tres de estos asociados a hemodiálisis. El resto son cultivos de secreciones de heridas (11
cultivos), de punta de catéter (1 cultivo), y líquido pleural (1 cultivo). (6)
Nuestro caso se manifiesta con datos clínicos neurológicos por émbolos sépticos que es típico de
las endocarditis de válvula izquierda, pero tiene la particularidad que es producido por una
bacteria atípica, Pseudomona stutzeri, y sin factores de riesgo que predispongan a esta entidad.
Además es el único caso descrito en pacientes con válvula nativa, inmunocompetente y sin otro
microorganismo aislado. Es un germen altamente sensible a múltiples antibióticos y en este caso
se demuestra la excelente respuesta clínica, pero con daño valvular significativo, mostrado en el
ecocardiograma de control.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Guías de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis
infecciosa. Eurpean Society of Clinical Microbiology and Infectius Diseases (ESCMID) y
la International Society of Chemotherapy (ISC) for infection and Cancer.
2. Infrecuently Encountered Pseudomonas Species Causing Infection in Humans. Gilardi
GL. Ann. Inter. Med. 1972; 77: 211-215
3. Case of indolent endocarditis due to Pseudomona stutzeri with genetic evidence of relapse
after 4 years. Grimaldi et al. Journal of Clinical Microbiology. 2009 Feb; 47 (2): 503-4
4. Pseudomona stutzeri causing late prosthetic valve endocarditis. Rosenberg I, Leibovici L,
Mor F, Block C, Wysenbeek AJ. J R Soc Med. 1987 Jul; 80(7):457-9
5. Endocarditis polimicrobiana por Streptococcus salivarius y Pseudomonas stutzeri: buena
evolución tras cirugía precoz. A. López, J. Baraia-Etxaburu, C. Ezpeleta, R. Teira, R.
Ayarza, R. Cisterna, J. M. Santamaría. Anales Medicina Interna 2002 Jan; 19 (1):53-4
6. Laboratorio de Microbiología. Departamento de Registros Médicos. Complejo
Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid – CSS, Panamá.