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Infecciones Vulvo-Vaginales
Dr. Calderón
Apuntes por Abigail González
Para abordar las infecciones vulvo-vaginales primero describiremos la flora vaginal normal.
Flora Vaginal Normal
La vagina es un ecosistema que no permite el sobre-crecimiento bacteriano anormal. Algunos de los factores
protectores que posee la vagina contra las infecciones son:
1. Lactobacillus: Es una bacteria que se establece como habitante normal de la vagina desde la menarquía de las
mujeres sanas hasta prácticamente la menopausia.
2. Condición vaginal ppd: Al presentarse la menarquía incrementan los estrógenos (esto le proporciona una
vitalidad distinta a los tejidos vaginales), el epitelio vaginal se estratifica y el pH disminuye.
Lactobacillus
Bacilo grampositivo anaerobio
Especies: Lactobacillus crispatus y gensenii.
• Producen acidez generando un ambiente inhóspito para bacterias exógenas.
• Producen peróxido de hidrógeno (radicales de oxígeno: inhibe el crecimiento de
anaerobios)
• Producen lactocinas y otros inhibidores de crecimiento bacteriano.
• Producen biosurfactante y proteínas de unión al colágeno que inhiben la adhesión
de las bacterias patógenas.
Figura 1. Lactobacillus.
Algunas mujeres tienen la práctica de efectuarse duchas vaginales. Al efectuarse la ducha lo que hacen es
arrastrar la flora normal dejando indefensa la vagina para que cualquier otra infección se instale fácilmente. Es por esto
que las mujeres no deben realizarse duchas vaginales a menos de que exista una indicación médica específica para ello.
Condición vaginal
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


La vagina no es un ecosistema estático. Esta presenta cambios cíclicos como por ejemplo:
Menstruación (cambios en los niveles de estrógenos y progestágenos): Hay bacterias que aprovechan esta
alteración para generar la infección.
Cambios en la población de los Lactobacillus por expresión de receptores de superficie celular: Esto se encuentra
sujeto a cambios hormonales.
Alteraciones mensuales de los niveles de glicógeno y glucosa como sustrato bacteriano.
Cambios en el pH vaginal: Estos pueden ser generados por las relaciones sexuales, entre otros.
Cambios generados por factores exógenos. Algunos ejemplos son el flujo y reflujo de moco cervical, así como el
producto menstrual. Debido a estos factores se podría alcanzar un pH inclusive de valores 7-8.
Ecosistema vaginal normal
 Lactobacillus son los predominantes.
 Gardnerella vaginalis: Se encuentra en un 5-37% de las mujeres. Se considera flora normal. No es específico de
vaginosis bacteriana.
 Mobiluncus: Se encuentra en un 0-5% de las mujeres.
 Mycoplasma hominis: Se encuentra en un 15-30% mujeres sexualmente activas
Secreción vaginal normal
Esta está constituida por los siguientes elementos:
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
Sustancias provenientes de las glándulas sudoríparas, sebáceas, vulvares, de Bartholine y Skene.
Exfoliación celular: Recambio celular a nivel cervical generado principalmente en el área de transformación.
Moco cervical: Este cambia dependiendo del estímulo hormonal. Es diferente, por ejemplo, en la fase folicular
respecto a la fase lútea.

Secreción endometrial y tubárica: Toda mujer presenta una secreción vaginal normal debido a esto.
Las secreciones varían de mujer a mujer. Es indispensable que la mujer reconozca las características típicas de su
flujo vaginal. Si se presentan variaciones aparatosas en el color, olor, consistencia o presencia de sangre se debe
consultar.
Vulvovaginitis
Es un problema clínico muy frecuente que se define como el estado inflamatorio de la vagina. La sintomatología
es inespecífica y depende del patógeno o ente etiológico. La precisión diagnóstica aumenta correlacionando los
síntomas con una evaluación microscópica, pero esta no se realiza en todos los casos si clínicamente se observan
características típicas de una patología específica.
El diagnóstico diferencial requiere la identificación del agente causal. Cuando una infección no responde en
primera línea al tratamiento se debe realizar siempre un diagnóstico microscópico.
Etiología
Vaginitis infecciosa
Las más frecuentes son:
• Vaginosis bacteriana (40-50%)
• Candidiasis vulvovaginal (20-25%)
• Trichomoniasis (15-20%)
Figura 2. Descripción gráfica: Prevalencia de las vaginitis
infecciosas.
Las menos frecuentes son:
• Vaginitis atrófica + infección secundaria (sobre todo en la post-menopausia)
• Vaginitis estreptococica (sobre todo en niñas)
• Vaginitis ulcerativa (S. aureus)
• Vaginitis idiopática asociada a VIH
• Vaginitis descamativa inflamatoria que responde a clindamicina (diagnóstico por exclusión)
Vaginitis no infecciosa
• Vaginitis química o irritativa: Pueden ser generadas por productos anticonceptivos o productos de aseo vaginal.
• Vaginitis alérgica
• Vaginitis traumática
• Vaginitis descamativa inflamatoria (responde a corticoides): Se presenta sobre todo en personas que presentan
enfermedades autoinmunes.
A continuación se desarrollan de manera detallada las causas más frecuentes de vaginitis infecciosa:
Vaginosis Bacteriana (VB)
Definición:
Desorden polimicrobiano caracterizado por un incremento del pH vaginal (por encima de 4,5), una reducción o
ausencia de Lactobacillus (principal componente de defensa) y un sobre crecimiento de varias especies de bacterias
anaerobias obligadas o facultativas. La bacteria que más comúnmente genera el proceso patológico es Gardnerella
vaginalis.
Se caracteriza por tener un olor particular debido a la presencia de ácidos orgánicos e inorgánicos (aminas)
producidas durante la infección. Este se describe como un olor a pescado. Es un desbalance más que una infección.
Prevalencia de la VB de acuerdo con población y lugar de consulta:
• Consulta privada de ginecología
14-17%
•
•
Clínica ginecológica
Pacientes obstétricas
10-35%
10-32%
Ecosistema de la Vaginosis Bacteriana:
• Hay poca producción de peróxido de hidrógeno a partir de Lactobacillus disminuidos.
• Existe una relación anaerobios:aerobios = 100:1 a 1000:1
• Gardnerella vaginalis es el agente más involucrado: 71-92% de las mujeres.
• Le siguen en frecuencia:
o Mobiluncus: 50-70% de las mujeres
o Mycoplasma hominis: 60-75% mujeres
Agente
Gardnerella vaginalis
Características tintoriales
Coco bacilo gram variable
Mobiluncus
Bacilo anaerobio gram negativo motil e
incurvado.
Mycoplasma hominis
Bacterias pleomórficas sin pared rígida
Ilustración
Factores predisponentes:
1. Más de tres compañeros sexuales en el año previo. Inicio reciente de vida sexual.
2. Sexo entre mujeres: Mayor prevalencia de vaginosis. Esto porque se da un mal aseo de los “juguetes” sexuales,
prácticas de sexo oral-anal.
3. Embarazo.
4. No es una enfermedad necesariamente de transmisión sexual. Se puede encontrar en mujeres vírgenes. Se ha
visto que hay prevalencias similares entre mujeres sexualmente activas y mujeres vírgenes: 15-28% sexualmente
activas vs 12-18% mujeres vírgenes.
5. Otras infecciones de transmisión sexual: Gonorrea, Clamydia, y VIH.
6. Infecciones de Transmisión Sexual (ITS): Estas alteran la fisiología normal de la vagina, al producir inflamación,
pus, aumento del moco y en ocasiones sangrado cervical.
7. La vaginosis bacteriana incrementa la posibilidad de ITS por clivage de la IgA y las mucinas. Se da pérdida del
peróxido de hidrógeno.
8. Nivel socioeconómico.
9. < de 25 años
10. Uso de duchas vaginales
11. Origen étnico
12. VIH
13. Las duchas vaginales tienen un efecto variable sobre la flora normal, aún no bien incriminado. Si se puede dar
trasmisión al compartir duchas con otras mujeres con vaginosis.
14. El uso de espermaticidas producen disrupción del epitelio vaginal y se considera que esto propicia las vaginosis
bacterianas.
Patogénesis:
Dada la disminución de Lactobacillus, se genera un sobrecrecimiento de Gardneralla productora de aminoácidos
que son convertidos en aminas por enzimas de los anaerobios. Son estas aminas las que generan el olor característica de
este tipo de infección. Las aminas aumentan el pH, produciendo descamación de células escamosas y la secreción
característica. Además, se disminuyen aún más los Lactobacillus
Existe flora patógena que puede estar asociada a este tipo de infecciones:
Anaerobios:
Bacteroides (Prevotella)
Anaerobios facultativos:
Peptostreptococcus
Gardnerella vaginalis
Eubacterium
Mycoplasma hominis
Mobiluncus
Complicaciones ginecológicas:
Aumenta el riesgo ginceológico de las siguientes patologías ante una vaginosis bacteriana no tratada:
• Enfermedad pélvica inflamatoria
• Enfermedad pélvica inflamatoria pos-aborto
• Infección posquirúrgica (procedimientos invasivos o cirugía pélvica)
• Neoplasia intraepitelial cervical
• Cervicitis mucopurulenta
Complicaciones obstétricas:
Aumenta el riesgo de que se presente alguna de las siguientes situaciones:
• Parto pre-término
• Ruptura prematura de membranas
• Infección del líquido amniótico
• Corioamnionitis
• Endometritis postparto
Diagnóstico:
Es de suma importancia realizar una tinción de Gram. Existen 4 criterios clínicos
fundamentales para realizar el dx de infección; se deben cumplir 3 de 4 como mínimo.
Criterios clínicos (tres de cuatro):
Figura 3. Células guía:
• pH >4,5
Células del epitelio
escamoso revestidas de
• Test de aminas positivo: Se realiza una alcalinización del flujo con KOH (se mezcla una
bacterias.
gotita del fuljo con KOH) y posteriormente se da el desprendimiento del olor
característico (aminas). El olor se asemeja al del pescado muerto o el semen.
• Células guía: Células epiteliales rodeadas de bacterias. Se observan en el examen al fresco del flujo. Ver Figura 3.
• Flujo vaginal anormal: Escaso, color gris blanquecino, homogéneo, adherido a la pared vaginal y de olor
característico. Ver Figura 4.
Tratamiento
Primera línea recomendada por el CDC (opciones):
• Metronidazol 500 mg VO c/12 h por 7 días.
• Metronidazol óvulos vaginales 500mg una vez al día por 5 días.
Nota: El Metronidazol en muchas
ocasiones genera mala adherencia al tx
puesto que presenta un sabor amargo,
se describe como paladar metálico.
•
Clindamicina crema vaginal 2% una vez al día por 7
días.
Régimen Alternativo (CDC) (opciones):
• Metronidazol 2 g VO única dosis.
• Clindamicina 300 mg VO c/12 h por 7 días.
• Clindamicina Ovulos 100 g vaginal una vez al día por 3
días.
Prácticas:
• Uso de condón, es preferible la abstinencia.
• Manejo fisiológico: Acidificación mediante duchas
vaginales. No se considera necesario.
• Tratamiento para el compañero sexual: No es
estrictamente necesario ya que no se considera una
enfermedad de transmisión sexual. Si se decide que el
compañero debe tomar el tx de manera preventiva,
este puede utilizar Metronidazol 2 g VO única dosis.
Vaginitis por Candida
Es una infección frecuente y se presenta en ciertos
grupos de pacientes. Los factores que propician este tipo de
infección son los siguientes:
• Uso de antibióticos que desplazan a los Lactobacillus
• Embarazo: Hay una disminución en la protección
inmunológica.
• Obesidad
• Diabetes
• Anticonceptivos orales
• Esteroides
• Humedad excesiva
• Malos hábitos de higiene
Sintomatología:
Se considera una las infecciones más sintomáticas.
• Prurito
• Disuria externa debido a la inflamación vulvar.
• Dispareunia
• flujo (blanco, espeso, grumoso) Ver Figura 5.
• en fase premenstrual
Agente causal
• 90% C. albicans
• 10% C. glabrata
Figura 4. Flujo vaginal anormal.
El flujo no es tan abundante como en la imagen
pero presenta la misma consistencia. Está
adherido a las paredes sin producir inflamación,
puesto que es debido a un aumento de la
secreción por parte de las células epiteliales. Esta
es una característica importante puesto que nos
permite diferenciar este patógeno de Trichomonas
por ejemplo. Las Trichomonas sí generan una
inflamación prominente descrita como “cuello en
frambuesa” acompañada de sangrados fáciles.
Figura 5. Flujo vaginal por Candida.
Flujo escaso, grumoso, cremoso y espeso, con una
intensa picazón. Asemeja queso cortado.
Generalmente se encuentra adherido a las
paredes vaginales.
Diagnóstico:
Se realiza Gram a un frotis del flujo vaginal. Se observa
Candida gram+ y células del epitelio vaginal.
Figura 6. Candida Gram+ y células del
epitelio vaginal.
Clasificación de la vulvovaginitis por Candida
No complicada
Complicada
Vulvovaginitis candidiásica recurrente
Caracterización Caso esporádico o muy poco frecuente
Episodio de vulvovaginitis leve a moderado
(cada 3 meses).
Candidiasis por C. albicans
Episodio de vulvovaginitis severo
Mujer inmunocompetente
Candidiasis por especies diferentes a
C. albicans
Mujer con diabetes mellitus no
controlada,
inmunocompromiso,
embarazo.
Tratamiento
Tópico:
Clotrimazol o Nistatina tópicos
Clotrimazol crema vaginal al 1% por 7 - 14 días
durante 14 días.
Clotrimazol tableta vaginal de 100 mg por 7 días,
Fluconazol repetido al 3 día y dosis de
Clotrimazol tableta vaginal de100 mg dos tabletas por 3 días mantenimiento por 6 meses.
Clotrimazol tableta vaginal de 500 mg una tableta única Se puede utilizar uno por semana por
dosis
6 meses o uno por mes por 6 meses.
Nistatina tableta vaginal por 100,000-unidades una tableta
por 7-14 días. No es usual puesto que se ha generado
resistencia.
Oral:
Fluconazol tabletas de 150 mg VO única dosis
*Se puede utilizar el tx tópico únicamente, el tx oral
únicamente o ambos. Se considera que el tx tópico por sí sólo
es suficiente.
Embarazo: Clotrimazol o Nistatina tópicos durante 7 días.
Tricomoniasis
• Infección frecuente de hombres y mujeres.
• Relacionada con hábitos de aseo.
• Es una enfermedad de transmisión sexual. Pueden haber hombres asintomáticos portadores. Es obligatorio el
tratamiento conjunto con la pareja para evitar la reinfección.
• La transmisión se puede dar por toallas o duchas vaginales pero esto es raro.
Agente causal:
Trichomona vaginalis: Protozoario flagelado en forma de pera y con membrana ondulante.
Ver Figura 7.
Clínica:
• Disuria
• Polaquiuria
• Urgencia urinaria.
• Flujo espumoso, cremoso, mal olor (por liberación de aminas asociado a anaerobios).
• Hiperemia vaginal
• Prurito genital intenso que aumenta en el periodo pos-menstrual.
Microscópicamente:
Al fresco se pueden observar la motilidad de las Trichomonas en flujo vaginal.
Sintomatología:
 secrección vaginal
• Flujo verdoso-amarillento, maloliente
Figura 7. Trichomona
vaginalis.
•
•
Disuria, prurito
Dispareunia
Complicaciones:
• Proceso inflamatorio severo con sangrado inclusive. Puede sangrar con la relación sexual.
• Prematuridad por rotura de membranas
• Celulitis post-histerectomía: Esto es muy importante. Si la cirugía se efectúa vaginalmente la celulitis se presenta
en la cúpula. Si la cirugía se efectúa vía abdominal la celulitis se presenta en la herida propiamente. Se ha visto
que la presencia de Trichomonas sí genera una diferencia estadísticamente significativa, es por esto que a toda
mujer que se le vaya a realizar una histerectomía se le debe brindar Metronidazol pre-operatorio.
Flujo amarillo-verdoso, a veces más
verde que amarillo. Presenta burbujitas
y no es grumoso. Cuando hay dos
infecciones simultáneas dadas por
agentes patogénicos distintos la clínica
ya no es tan obvia.
Figura 8. Flujo vaginal por Trichomonas vaginalis.
Tratamiento:
• Metronidazol 2g VO dosis única más óvulos vaginales por 10 días.
• Alternativa: Metronidazol 500 mg VO dos veces al día por 7 días.
• Tratamiento al compañero sexual.
Diagnóstico diferencial de la infección vaginal
Criterio
diagnóstico
pH vaginal
Normal
Vaginosis
Bacteriana
Vaginitis
Trichomonas
Vulvovaginitis
X Candida
3,8 – 4,2
> 4,5
4,5
< 4,5
Flujo vaginal
Blanco, fino,
friable
Blanco
grisáceo,
cremoso, fino
Amarillo,
verdoso,
espumoso
Blanco, cortado
(requesón)
Test de
aminas (olor)
Ausente
Pescado
Pescado
Ausente
Evaluación
microscópica
Lactobacillus
Células
epiteliales
Células guía, cocos,
adheridos
No leucos
Trichomonas
Leucos
>10/campo
Levaduras, hifas y
pseudohifa