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DIRECCION GENERAL DE MINERIA DECLARACIÓN JURADA DE PRODUCCIÓN PARA EFECTOS DEL PAGO DE REGALIAS Yo, del expediente número ,de datos de identificación personal conocidos dentro ,señalo como lugar para recibir notificaciones la . , comparezco de conformidad con el artículo 33 del Reglamento de la Ley de Minería, a presentar DECLARACIÓN JURADA de producción para efectos del pago de regalías, consignando la información siguiente: Nombre del derecho minero: ubicación: ,nombre del titular: período que corresponde al pago de regalías: I. VENTA DE PRODUCTO MINERO SIN PROCESAR NOMBRE DEL MINERAL UNIDAD DE MEDIDA* II. VENTA DE PRODUCTO MINERO PROCESADO NOMBRE DEL MINERAL UNIDAD DE MEDIDA * VENTAS LOCALES CANTIDAD VENDIDA PRECIO UNITARIO EXPORTACIONES VALOR CANTIDAD PRECIO (Quetzales) EXPORTADA UNITARIO PRECIO UNITARIO VALOR CANTIDAD PRECIO (Quetzales) EXPORTADA UNITARIO *Unidad de medida: (peso o volumen) Declaro y juro que son verdaderos los datos contenidos en el presente formulario. Firma y sello. Acta de auténtica; VALOR (Quetzales) PAIS DE DESTINO EXPORTACIONES VENTAS LOCALES CANTIDAD VENDIDA . , . Guatemala VALOR (Quetzales) PAIS DE DESTINO