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CÓDIGO: FUAES-014 VERSIÓN: 01 EMISIÓN: 30/05/2011 PÁGINA 1 de 1 UNIVERSIDAD DE CÓRDOBA CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha DD MM AAAA Yo________________________________________ Identificado(a) con documento tipo ( número________________ de__________________ ) (Nombre y apellidos del paciente o representante legal) Acepto voluntariamente y autorizo al Dr._______________________________________________ (Nombre del médico responsable) Para que realice las Actividad (es), intervenciones (es), procedimientos (s) o plan de tratamiento: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Declaro que he sido informado plenamente sobre los beneficios, riesgos y las posibles complicaciones del procedimiento que se me ha descrito y que me fueron aclaradas todas mis dudas proporcionándome el tiempo suficiente para ello. Se me ha instruido que este documento es legal, sustentado bajo el principio de autonomía, consagrado en la Constitución Política de Colombia y del ejercicio y Códigos de Ética de cada Profesión de la Salud estipulada de la siguiente manera: Medicina (Ética Médica) Ley 23 de 1981 capítulos: I, II, III., Odontología Ley 35 de 1989 artículo I, capítulos III, XIII., laboratorio clínico Ley 9 decretó 2323 de 2006. De la norma sobre manejo de la Historia Clínica Resolución 1995 de1999. De la norma sobre archivo de documentos Circular No. 2 de 1997 (Archivo General de la Nación) y de la norma que define y reglamenta el uso de datos: Ley 527 de 1999. Resolución 13437 de 1991 donde se adopta el decálogo de los Derechos de los Pacientes, o las normas que las modifiquen adicionen o sustituyan y demás normas concordantes. Nombre y Firma del Paciente Firma: AUTORIZACIONES Nombre y Firma del Responsable del Paciente Firma: Nombre y Firma del Médico Responsable Firma: Identificado(a) con Documento Tipo: CC: Cédula de Ciudadanía. CE: Cédula de Extranjería. PAS: Pasaporte. TI: Tarjeta de Identidad. RC: Registro Civil. V Si usted ha accedido a este formato a través de un medio diferente al sitio http://web.www3.unicordoba.edu.co/es/calidad/documentos asegúrese que ésta es la versión vigente
