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Lunes 3 de agosto del 2015
Tema 13. Insuficiencia circulatoria
Dr. Pérez Herra
Insuficiencia circulatoria
La insuficiencia circulatoria es el segundo síndrome que causa muerte en niños, por lo que es muy
importante reconocer las causas que lo provocan, las cuales se van a ir analizando a lo largo de la clase.
Shock
Se define como el estado hemodinámico, como estado hemodinámico nos
referimos a un gasto cardíaco que es un flujo que se puede medir en ml/min, que
no satisface las demandas metabólicas de los tejidos. Cuando hablamos de
¡Recordar!
GC = FC x VS
demandas metabólicas nos referimos principalmente a oxígeno. Entonces es un
gasto cardíaco que no satisface las necesidades de oxígeno de los tejidos.
En estado de shock puede haber un gasto cardíaco: normal como en un shock séptico, aumentado
como en pacientes con tirotoxicosis, Beri beri o en pacientes al inicio de un shock séptico o disminuido
que es como “pegarle un chonetazo a una lora” es muy fácil disminuirlo.
¿Cómo se diferencia de la insuficiencia cardíaca? Puede haber un shock cardiogénico con un infarto
agudo del miocardio donde se le vaya más de la mitad del miocardio y tiene problemas, pero
básicamente se habla de insuficiencia cardíaca como una situación crónica.
¿Cómo se valora un paciente en estado de shock? La valoración del estado hemodinámico se hace
por medio de la valoración de los signos vitales que son frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y
temperatura. Los signos vitales son un “check list” que se creó en los años 60 para que los médicos, a la
hora de abordar un paciente, tuvieran una idea práctica de que el paciente y sus condiciones vitales se
encontraban normales o que si el paciente tenía fiebre pensaran en una infección.
Dr. Pérez Herra
INSUFICIENCIA CIRCULATORIA
Valoración hemodinámica:
1. Frecuencia cardíaca
La frecuencia cardíaca es importante porque ustedes saben que el GC=FC x VS, entonces por
ejemplo, los recién nacidos son totalmente dependientes de frecuencia cardíaca porque su volumen
sistólico está inyectado por un miocardio inmaduro, que tiene limitaciones para la contracción y la
relajación, entonces su volumen sistólico es “constante” por lo que su frecuencia cardíaca es la que
determina su gasto cardíaco. Un recién nacido con una FC = 100 lat/min está en problemas; ustedes van
a ver recién nacidos con bradicardias o con bloqueos AV debidos a una malformación congénita o
algunos que se están muriendo.
La frecuencia cardíaca también es un mecanismo compensatorio para mantener el gasto cardíaco,
por ejemplo en un paciente que está en estado de shock o en un estado de estrés.
La frecuencia cardíaca comienza a disminuir conforme avanza la edad:
-
En el recién nacido la FC= 120-160 lat/min
-
En niños mayores de 1 año FC= < 60 lat/min
-
En los adultos según su condición física FC= 60-80 lat/min
Recuerden que cuando ustedes valoran la frecuencia cardíaca también están valorando el ritmo que
tiene el paciente.
Ustedes saben que los cardiólogos hacen un montón de plata con eso de la enfermedad isquémica y
la hipertensión, y ¿por qué el ritmo cardíaco? Porque uno tiene que tener una sincronía entre el atrio y
el ventrículo, recuerden que la diástole es la fase de llenado ventricular la cual tiene tres fases: llenado
rápido, llenado lento y el “kick atrial” o patada atrial que en nosotros puede representar de un 10-20%
del gasto cardíaco, pero si usted tiene una disfunción ventricular puede ser más. Por eso para los
cardiólogos son importantes las arritmias, no porque les salga el trazo del EKG feo sino porque se les
cae el gasto cardíaco. Por eso ustedes ven “viejillos de mi edad” que tienen cardiopatía isquémica, que
hacen un evento isquémico, hacen un bloqueo AV y “caen patas pa’ arriba” y a esto es lo que se le llama
una crisis de Stoke-Adams porque se bloquean y les tienen que poner un marcapasos; o que hacen una
taquicardia ventricular y “caen patas pa’ arriba”; o que tienen una fibrilación atrial y además de que
pueden hacer eventos embólicos les altera el gasto cardíaco.
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Entonces al valorar el estado hemodinámico del paciente no se van a limitar a la frecuencia cardíaca,
tienen que valorar si el paciente está rítmico o no porque ustedes no van andar con un EKG a menos que
dentro de 5 años los estetoscopios tengan EKG incluido. Por esto en la UCI los pacientes de cirugía
cardíaca tienen alambres atriales y ventriculares para poder controlarles el ritmo.
2. Presión arterial
La PA= GC x RVP, es cierto que ustedes pueden tener un gasto cardíaco bajo con unas resistencias
vasculares periféricas elevadas y una presión arterial normal. En los años 70 los cirujanos decían que
shock era igual a hipotensión, lo cual es cierto, un paciente que está hipotenso probablemente está en
estado de shock según la historia.
-
Si a ustedes les llega un niño con fiebre, con un mal estado general y está hipotenso
probablemente tiene un shock séptico.
-
Si les llega un niño con un trauma por un accidente automovilístico y está hipotenso
probablemente tiene un shock hemorrágico.
-
Si les llega un niño con una diarrea y deshidratado probablemente tiene un shock hipovolémico.
Pero también puede que el paciente llegue con una presión arterial normal e incluso hipertenso
porque tiene resistencias vasculares periféricas elevadas; por esto se debe revisar la historia clínica y
demás exámenes del paciente.
3. Pulsos centrales y periféricos
Recordando el concepto de que el gasto cardíaco es flujo, imagínense que ustedes toman una
manguera y cuando abren la llave ustedes pueden sentir el flujo que tiene, pero si alguien llega y les
maja la manguera ustedes pueden sentir la disminución en el flujo, lo mismo pasa con el corazón, y
entre más largo estén de la manguera más suave van a sentir el flujo. En una manguera el flujo es
constante pero ustedes saben que el flujo cardíaco es pulsátil y esa es la diferencia. Entonces según el
pulso sea fuerte o débil se puede tener una idea del gasto cardíaco del paciente.
En condiciones normales se dice que la diferencia de pulsos que existe entre los pulsos centrales
(axilares y femorales) y los periféricos no es más de 10 mmHg.
Los pulsos les pueden ayudar hacer diagnósticos, por ejemplo a ustedes les llega un recién nacido en
estado de shock y a la valoración se observa mal perfundido, congestivo, con insuficiencia cardíaca y le
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sienten pulsos en el cuello (carótida) pero en la ingle (femoral) no, ustedes tienen que pensar en una
coartación de la aorta.
4. Temperatura periférica
La diferencia que hay entre la temperatura troncal y la temperatura de las extremidades. No
hablamos de la temperatura central porque esa es la que se mide en el oído, el recto, nasogástrica o
nasofaríngea, pero la que se mide en la piel es la temperatura periférica.
Con el dorso de la mano, colocado suavemente sobre la superficie corporal del paciente, ustedes
van a aprender a sentir si hay alguna diferencia de temperatura centro-distal. Se supone que la
diferencia de temperaturas entre tronco y extremidades no debe ser mayor de 2°C, pero este número
no es muy significativo porque nosotros no tenemos un termómetro en las manos. Se supone que
ustedes van a sentir una gran diferencia e incluso pueden marcar una línea donde empieza a ponerse el
paciente realmente frío por vasoconstricción; recordar que la vasoconstricción se da de distal a central.
5. Signos de perfusión periférica
Aquí vamos a ver los signos de perfusión de tres tejidos:
1. Sistema nervioso central: cuando hay falta de flujo sanguíneo al cerebro hay pérdida de la
conciencia. En los pacientes con sepsis es uno de los signos que nos van a decir que el paciente
tiene un cuadro séptico porque a menos de que haya una mala perfusión, las toxinas y todo lo
que implica el cuadro, no tienen porque alterar el estado de la conciencia.
2. Riñón: la mala perfusión en el riñón se ve reflejada en la diuresis. Normalmente en los niños y
los adultos se orinan de 1-3 ml/kg/h, más de 5 cc/kg/h o más del 10% peso corporal que
orinemos se llama poliuria y es otro diagnóstico diferencial. Ustedes van a ver a los pacientes
con estados de hipovolemia y bajo gasto cardíaco con disminución de la diuresis, donde menos
de 1 cc/kg/h sería oliguria y menos de 0.5 cc/kg/h sería anuria.
3. Llenado capilar: es “tricky” porque cualquier alteración que produzca vasoconstricción nos va a
retardar el llenado pero usualmente se espera que sea menor de 2 segundos y nos más de 3
segundos.
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Liberación de oxígeno en los tejidos
La liberación de oxígeno en los tejidos se define como:
DO2= GC x CaO2
Donde CaO2 es la capacidad que tiene la sangre de llevar oxígeno, por sus siglas en inglés “carrying
capacity” y GC es el gasto cardíaco que recordemos está determinado por la frecuencia cardíaca y el
volumen sistólico.
Recordemos que el volumen sistólico depende de la:
A. Precarga o sea del llenado  Shock hipovolémico por hemorragia o por deshidratación.
B. Contractilidad y la relajación cardíaca  Shock cardiogénico por IAM, miocarditis, etc.
C. Postcarga  Shock distributivo en el cual si nosotros tenemos una botella con 5 L que contiene
nuestro volumen intravascular y por algún fenómeno esa botella se convirtió en una de 7 L,
entonces tenemos un estado de hipovolemia relativa y las tres causas más importantes de una
hipovolemia relativa son: shock séptico, shock anafiláctico o shock neurogénico donde se pierde
el tono simpático y se vasodilata.
Importante recordar que al final todos los tipos de shock pueden llevar a shock cardiogénico porque
disminuyen la presión de perfusión coronaria y ustedes nos van a ver a nosotros luchando para tener
una buena perfusión miocárdica o una buena perfusión diastólica.
La capacidad de que tiene la sangre de llevar oxígeno (CaO2) va a depender de tres factores:
1. De la hemoglobina que es un tetrámero con un efecto alostérico positivo, lo que quiere decir
que cada vez que se encuentra con una molécula de oxígeno, ésta se pega más fácil (alosterismo
= ayudar) Por cada gramo de hemoglobina, con una saturación de oxígeno del 100%, se
transporta 1 ml de oxígeno.
CaO2= Hb x 1,34 mL x SatO2 x 0,03 x PaO2
La PaO2 nos indica que por cada mmHg de oxígeno que nosotros medimos en los gases arteriales se
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va a disolver 0,03 de oxígeno lo cual corresponde a un 2% del oxígeno que es transportado por la sangre.
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Entonces el valor más importante es el de la hemoglobina, ya que el 98% del oxígeno que es
transportado en sangre lo hace por este medio. Es importante recordar este concepto porque cuando a
ustedes les hablan de reanimar un paciente y les dicen que la reanimación básica de un paciente que
está en insuficiencia respiratoria y sobre todo en estado de shock es:
A
vía aérea,
B ventilación, C
circulación, lo básico. Es importante porque usted no va a tener una buena respiración sino tiene una
vía aérea permeable ni intercambio gaseoso y para tener un buen intercambio gaseoso tiene que tener
un buen flujo sanguíneo pulmonar. Ustedes van a ver como los pacientes que están hipoxémicos van a
presentar todos esos signos, porque si usted no tiene un buen gasto derecho, no va a tener una buena
relación ventilación/perfusión.
Por último vamos analizar la curva de disociación de la
hemoglobina. La hemoglobina tenía una P50 y una P100, lo que quiere
decir que tiene una presión de oxígeno en la cual el 100% de la
hemoglobina está saturada y una presión de oxígeno donde sólo el
50% está saturada. Para fines prácticos, esto es muy parecido a la
saturación
de
cualquier
transportador,
pero
en
los
otros
transportadores, se tiene una km, un sustrato, un porcentaje de
saturación del transportador y una Vmáx que corresponden a una
curva hiperbólica que corresponde a una cinética de MichaelisMenten, mientras que la curva de saturación de la hemoglobina
corresponde a una curva sigmoidal por su efecto alostérico positivo.
Un último aspecto importante es recordar que la hemoglobina la tenemos en dos formas:
1. Reducida  Férrica (metahemoglobina)
2. Oxidada Ferrosa
Existen situaciones en las cuales los pacientes se intoxican con nitritos, los cuales inhiben la
hemoglobina reductasa y el individuo mantiene la hemoglobina en forma ferrica. Entonces cuando se le
coloca una mascarilla con oxígeno al paciente se observa una mejoría en la presión de oxígeno pero no
en la saturación por lo que deben darle al paciente un transportador como azul de metileno.
Elaborado por: Ana Pamela Chavarría E.
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