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JH S M I DECLARACION JURADA Nro……… Instituto Superior de Música “José Hernández” DIPREGEP Nº 7368 SOLICITUD DE INSCRIPCION – CICLO LECTIVO 20…... Apellido y Nombres: ………………………………………………………………………………………………………………………. Lugar de Nacimiento:…………………………………….…………..Fecha de Nacimiento:………………………………… Nacionalidad:……………….…………………..………..DNI:………………………………………… Edad:….……………………. Domicilio: Calle:…………………………………………………………..Nro………..………………Piso/Dpto………………….. Localidad:…………………………….………………………………….. Código Postal:………………….…………………………… E-mail:……………………………………..…..…. Tel. Fijo:……………….…………. Tel.Móvil:……..…………………………… Nombre y Apellido de la Madre:………………………………………………………………………………………………………. Nombre y Apellido del Padre:………………………………………………………………………………………………………….. Nombre y Apellido del tutor:……………………………………………………………………………………………………………. ESTUDIOS REALIZADOS Secundario: Completo SI - NO ; Institución:…………………………………………………………………………………. Terciario Completo SI - NO ; Institución:……………………………………………………………………………………… Universitario Completo SI - NO ; Institución:……………………………………………………………………………….. NOTA IMPORTANTE: debe adjuntar indefectiblemente copias de títulos o constancia de alumno regular. ESPECIALIDAD EN LA QUE SE INSCRIBE (marque con una cruz) 1 2 3 4 GUITARRA PIANO VIOLIN VIOLONCHELO 5 6 7 8 FLAUTA TRAVESERA CLARINETE CANTO LIRICO CAMARISTICO TROMPETA POSEE INSTRUMENTO MUSICAL: SI - NO DOCUMENTACION OBLIGATORIA - - Dos (2) fotos carnet actuales. Certificado Analítico de estudio secundario. Fotocopia DNI (ambas caras) Certificado de Aptitud Psicofísica (otorgado por medico Clínico particular o de institución pública) Certificado de Aptitud ORL (control de cuerdas vocales) y Audiometría (otorgado por medico Clínico particular o de institución pública) Folio Oficio ……………………………………………………………………………………. FIRMA Y ACLARACION DEL ASPIRANTE Fecha de inscripción:……………………………………………….….………..Firma del Receptor:………………………….……………………….
