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Términos de Permiso y Responsabilidad Personal
Nombre:__________________________________________________________________________________________________
Sexo:________________________Altura:______________Peso:_____________Edad: _____________
Informar plan de salud y seguro de vida:____________________________________________________________________
A quien contactar en caso de emergencia:_____________________________________________________________________
Reconocimiento de riesgos
Nosotros reconocemos el grado de riesgo en cualquier actividad, deporte o actividad al aire libre. Estamos completamente
concientes de los riesgos y peligros inherentes en atividades como: caminada, posibilidad de encontrarse con riachuelos que puede
ser necesario atravesarlos; Ejercicios de confianza y otras actividades de juegos.
Terminos de Liberación Medica del Participante para Equipo de Apoyo
Yo concedo el permiso para cualquier tratamiento de emergencia que pueda ser necesario en caso de accidente o enfermedad
donde me encuentre inconciente o incapaz de aprobar el tratamiento medico requerido.
Yo certifico que tengo las habilidades o destreza para participar en las actividades, asumiendo toda la responsabilidad por mi mismo
en caso de lesiones corporales, perdida de propriedades personales y gastos como resultado de mi negligencia como participante en
las actividades.
En las atividades que son de extremo peligro, me coloco sujeto a las responsabilidades técnicas y de seguridad de los obreros de
CTD. Estos deberan serciorarse de que todos los detalles de prevension de riegos fueron colocados a la disposición del participante.
Nosotros tambien concordamos en seguir las reglas o instrucciones dadas verbalmente o por escrito, a CTD le esta recervado el
derecho de prohibir la participación de cualquier persona que haya sido juzgada incapaz de cumplir con las exigências y
requerimiento de SelvaD.
Yo lei , entendi y acepto los términos y condiciones establecidas en este documento.
Firma del Participante:______________________________________________________Fecha:____________________
Firma del Responsable:_______________________________________________________________________________
Historial Medico
Enfermedades o Lesiones (marque las que se aplican)
( )Enfermedades cronicas; ( )Asma; ( )Infección de oido; ( )Infección de Riñon; ( )Epilepsia; ( )Convulsión; ( )Diabetes;
( )Enfermedades al corazon; ( )Problemas Respiratorios; Otros___________________________________
Fecha del último examen medico:___/___/___
Hubo alguna complicación notada durante este examen?__________
Ultimamente está sobre cuidados médicos?__________
Desde su ultimo examen médico, tubo alguna lesión séria?________
Desde su ultimo examen alguna enfermedad duro por más de una semana?________
Desde su ultimo examen médico sufrio alguna fractura o cirugia?_________
Algun medicamento fue preescrito en la sala de emergencia?__________
Estuvo en algun hospital como paciente internado, o en una unidad de emergencia?___________
Esta impedido de participar en alguna escuela de educación física?_______________________
Está impedido de tomar algun medicamento por orden médica? Cuales?__________________________________
Otras Condiciones de Salud
( )Cólica Menstrual; ( )Presión de vientre; ( )Sangramiento de nariz; ( )Síntomas de enfermedad;
( )Distúrbios emocionales; ( )Anemia; ( )Desmayos; ( )Problemas de oidos; ( )Dieta especial; ( )Lentes de Contacto; ( )Lentes;
( )Sonambulismo; ( )Alergias(especifique)______________________________________________________________________
Obs. Use la parte de atras de la hoja si es necesario.