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MOUNTAIN VALLEYS HEALTH CENTERS REVISIÓN DE SISTEMAS Nombre: ______ ___________ Fecha de Nacimiento_____________ Fecha de hoy: ____________________ 8. Mujer Genitourinario/Senos Constitucional □ Aumento de Peso □ Frecuencia O dolor al orinar □ Pérdida de Peso □ Sangre en la orina (Hematuria) □ Sueño Insuficiente □ Incapacidad para controlar la orina □ Fiebre inusual (incontinencia) □ Fatiga □ Dolor pélvico, dolor durante sexo 2. Oftalmología (dispareunia) □ Dolor ocular (ojo) □ Sangrado vaginal inusual o secreción □ Rojez □ Bultos en los senos □ Sequedad □ Secreción del pezón inusual □ Llorosos 9. Hombre Genitourinario 3. Oído/Nariz/Garganta □ Bulto en la ingle □ Dolor de Oído (otalgia) □ Disminución de la corriente de la orina □ Zumbido en los Oídos (tinnitus) □ Goteo O levantarse a orinar durante la □ Disminución de la Audición noche (nocturia) □ Secreción nasal □ Dificultad con la erección □ Ronquera □ Sangre en la orina □ Dificultad para la deglución ( Disfagia) 10. Neurologico □ Desequilibrio (vértigo) □ Dolor de cabeza 4. Cardiovascular □ Debilidad en un lado □ Dolor de pecho □ Entumecimiento involucrando la □ Tobillo inchado (edema) cara/brazos/piernas □ Ritmo cardiaco irregular (palpitaciones) □ Dificultad para hablar □ Dolor en la pantorilla al caminar □ Episodeo de desmayo (síncope) (claudicación) □ Sensación de una Cortina que es tirada □ Incapacidad de permanecer sobre un ojo (amaurosis fugaz) plano/acostado en la cama (ortopnea) □ Visión doble (diplopia) □ Despertar repentinamente en la noche □ Dificultad con el equilibrio (ataxia) para recuperar el aliento □ Perdida de la memoria o lapso (Disnea Paroxística Nocturna) 11. Hematología/Linfático 5. Respiratorio □ Bultos en el cuello/las axilas/la ingle □ Tos crónica □ Sangrado o moretones inusuales □ Tos con sangre (hemoptisis) 12. Psiquiatrico □ Falta de respiración □ Escuchar voces □ Sibilancias (silbido/chillido) □ Ver cosas que realmente no existen 6. Gastrointestinal □ Sentirse nervioso(a) [ansioso(a)] □ Náusea □ Sentirse triste O sin valor □ Vómito 13. Musculosquelético □ Diarrea □ Dolor de espalda □ Estreñimiento □ Dolor de cuello □ Distensión abdominal □ Dolor de coyuntura □ Agruras □ Debilidad muscular □ Sangre en el excremento-Hematoquecia □ Dolor 7. Piel Sarpullido Lunares inusuales Tuberculosis (TB) Cuestionario de Evaluación de Riesgos ¿Ha experimentado cualquiera de los siguientes síntomas?: Sí No 1. Una tos productiva y prolongada 2. Tos con sangre 3. Una fiebre inexplicable, persistente 4. Inexplicable, fatiga excesiva 5. Pérdida de peso inexplicable 6. ¿Ha tenido una prueba de la tuberculina en los últimos 6 a 12 meses? - Si la prueba fue positiva, lo trataron? 7. ¿Alguna vez has viajado fuera de los Estados Unidos? Si es así, dónde?____________________ 1.
