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ANEXO ESPECIALIZACIÓN EN ORTODONCIA
Número de
identificación
Escriba todos los números
Tipo:
Expedida en:
Apellido 1:
Apellido 2:
Nombres:
RESUMEN DIAGNÓSTICO
1.
2.
3.
4.
Funcional:
Facial:
Esquelético:
Dental:
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ELEGIDO
5.
6.
7.
8.
Funcionales:
Faciales:
Esqueléticos:
Dentales:
PLAN DE TRATAMIENTO ORTODÓNCICO
1. Técnica
Roth
MBT
Autoligado
Cual:
Arco de Canto
Ortodoncia sin brackets
Lingual:
Otra:
Cual:
Cual:
2. Tamaño de la ranura:
3. Extracciones
SI
Cuales:
NO
4. Tipo de anclaje
CUADRANTE
ANCLAJE
MECÁNICA DE ANCLAJE
I
II
III
IV
Tipo de anclaje: mínimo, moderado o máximo
Código: FD053-39
Versión: 1
Fecha: Febrero 2015
5.
6.
7.
8.
9.
Aparatos adicionales:
Biomecánica de alineación y nivelación:
Biomecánica de cierre de espacios o trabajo:
Biomecánica de finalización:
Fase de retención
 Retenedor superior:
 Retenedor inferior:
10. Remisiones:
11. Observaciones:
TRATAMIENTO DE ORTOPEDIA MAXILAR O INTERCEPTIVO
1.
2.
3.
4.
Tipo de aparato:
Modificación del aparato:
Observaciones:
Dibujo:
PRONÓSTICO