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Cuidados Paliativos en El Salvador
Datos demográficos
La Republica de El Salvador está dividida en 14 departamentos, su capital es San
Salvador y las principales ciudades son: San Ana al occidente y San Miguel al
oriente del país. Tiene una población estimada de 6, 216,143 habitantes en una
superficie de 21mil Km2 Con una densidad demográfica de 295.4 hab/km2. 1
Historia y desarrollo de los Cuidados Paliativos. Pioneros en cuidados
paliativos en su país.
Las Hermanas Carmelitas Misioneras de Santa Teresa fueron las pioneras en los
cuidados paliativos en El Salvador. En 1966 fundaron el hospital Divina
Providencia, destinado inicialmente a cuidar pacientes adultos con cáncer. En el
año 2002 se modificó el concepto y se inició un programa de Cuidados Paliativos
como iniciativa aislada del Ministerio de Salud Publica. Una de los proyectos fue
formar una subdirección de educación e investigación.2
El hospital Divina Providencia está ubicado en San Salvador, en una zona
residencial de clase media, dentro de un complejo de las Hermanas de Carmelitas
que cuenta con una pequeña parroquia, residencia de las hermanas, el Centro
Histórico Monseñor Romero, una cocina-cafetería , una zona verde para pacientes
y familiares y un salón de conferencias.
Este hospital surge como un sitio donde se alojaban las pacientes del interior del
país con cáncer de cérvix que recibían cobaltoterapia, necesitaban un sitio donde
permanecer para asistir a diario a sus sesiones en el Instituto del Cáncer situado en
la capital del país. Es así como muchas de estas pacientes fueron las primeras en
recibir atención médica, existencial y espiritual.
En el Atlas Latinoamericano de Cuidados Paliativos aparecen los hitos de la
medicina paliativa en El Salvador destacando los siguientes:
2005 Se funda la Asociación del Manejo de dolor y Cuidados Paliativos, con
estatutos propios y personería jurídica3.
2008 El primer Congreso de Cuidados Paliativos en El Salvador.
2009 El inicio de la Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos en el Hospital Nacional
de Niños Benjamin Bloom, hospital pediátrico de tercer nivel.
2010 Se inicia la formación de voluntariado rural en Cuidados Paliativos.
2011 Se establecen contactos con asociaciones internacionales: International
Association for Hospice and Palliative Care (IAHPC) y la Junta Internacional de
Fiscalización de Estupefacientes (JIFE)
Otros hitos importantes que se pueden sumar a los anteriores son:
2013 El inicio de la asignatura de Medicina Paliativa en la Facultad de medicina de
la Universidad Dr. José Matías Delgado. La creación de un convenio entre el
Instituto del Seguro Social y el hospital Divina Providencia para la atención de
pacientes oncológicos en estados avanzados de la enfermedad. La aprobación de 6
Unidades de dolor y cuidados paliativos por el Ministerio de Salud. La creación de
una clínica privada de soporte y control de síntomas en San Salvador con atención
de pacientes a domicilio.
2014 el primer curso básico de cuidados paliativos a psicólogas de la Fundación
FORJA. El Consejo Superior de Salud Pública y la Junta de Vigilancia de la profesión
médica elaboro los requisitos para aprobación de Clínicas de Cuidados Paliativos.
Diversos cursos impartidos por médicos paliativistas y psicólogo del Hospital
Divina Providencia a médicos del Instituto del Seguro Social como parte del
convenio realizado entre ambas instituciones.
Organizaciones destacadas en el apoyo hacia los CP en su país
No existen al momento.
Servicios de CP
Los servicios de Cuidados Paliativos en el País darán un cambio sustancial con la
creación de las seis unidades de dolor y cuidados paliativos, estas unidades fueron
inauguradas en diciembre de 2013 por la Ministra de Salud en un acto donde se
entregaron diplomas a los médicos entrenados para este fin. Estas unidades son
coordinadas por la Comisión Nacional de Dolor y Cuidados Paliativos. Actualmente
solo funciona la unidad del Hospital Nacional Rosales (el hospital de tercer nivel
que atiende a la mayoría de la población del país) Están por iniciar las otras cinco
unidades4.
El Hospital Nacional de niños Benjamin Bloom cuenta desde 2009 con una unidad
de dolor y cuidados paliativos. Este hospital es de tercer nivel y atiende a todos los
niños del país que no tienen acceso a atención privada. El equipo multidisciplinar
de esta unidad solo atiende a los pacientes de oncología.
El Hospital Divina Providencia tiene una capacidad para 50 camas para los
pacientes referidos del Instituto del Cáncer y los hospitales de la red nacional. Con
el convenio con el Instituto del Seguro Social se ha ampliado la atención a 16 camas
más. Teniendo un total de 66 camas. Cuentan con 4 médicos staff, 1 fellow, 2
estudiantes de medicina en año social (último año de la carrera en prácticas) 18
enfermeras, un psicólogo, una nutricionista, terapistas físicos y respiratorios y
trabajadora social, la parte espiritual es cubierta por el sacerdote de la parroquia
adjunta y las hermanas carmelitas misioneras.
Existe también una clínica médica rural Madre María Balbina, en Chalatenango uno
de los 14 departamentos al norte del país, cuenta con un equipo multidisciplinario
compuesto por medico, enfermera, voluntarios, y profesionales en práctica.
El Instituto Salvadoreño del Seguro Social cuenta con una unidad de dolor dentro
del servicio de oncología atendida por médicos algologos.
En 2013 inició una clínica de soporte y control de síntomas en el sector, está
compuesta por un médico paliativista, 4 enfermeras, psicólogo, nutricionista y
terapista físico. Este equipo atiende un promedio de 5 pacientes a domicilio y 15
pacientes en la consulta externa mensualmente. Se atienden pacientes oncológicos
y no oncológicos.
Uno de los grupos poblaciones que están desprovistos de los cuidados paliativos
son los pacientes no oncológicos, muchos de los hospitales nacionales tienen una
población grande de pacientes con enfermedades crónicas en estadios avanzados,
uno de los grupos más afectados son los pacientes con insuficiencia renal y los
pacientes VIH. Sin dejar que decir que un gran porcentaje de pacientes oncológicos
aún no están cubiertos con este servicio.
Accesibilidad/Disponibilidad de opioides y otros medicamentos esenciales
Después del impulso de las instituciones internacionales IHAPC y JIFE y la
coincidencia en el tiempo del impulso del Gobierno en crear una nueva la Ley de
Medicamentos se establecieron cambios en la regulación de estupefacientes.5 Con
dicha ley se creó en 2012 la Dirección General de Medicamentos que actualmente
facilita en gran medida, el acceso a opioides en la práctica privada y pública de la
medicina en El Salvador.
Las nacientes Unidades de Dolor y Cuidados Paliativos contaran con los siguientes
opioides: morfina (ampollas 10 mg/ml y tabletas de liberación prolongada)
oxicodona(tabletas de liberación prolongada), metadona oral (tabletas de 10 mg),
tramadol ampollas de 100 mg. También cuentan con analgésicos no esteroideos y
tabletas combinadas de codeína con acetaminofen. En el sector privado además de
los ya mencionadas cuenta también con parches de fentanilo de 25 y 50 ug/h.
Todos los opioides son prescritos en receta controlada de tres copias, para el
paciente, medico y farmacia. En los hospitales nacionales la receta solo tiene dos
copias. Todo medico graduado puede obtener en la Dirección General de
Medicamento el talonario de recetas, el número de estas es en base a la
especialidad del médico.
El máximo de ampollas prescritas por receta en algunos hospitales es de una
ámpula y en las farmacias privadas es de tres ámpulas. Para solicitar más hay que
llenar un formulario el cual debe ser sustentado por la el documento de identidad
del paciente y la biopsia que asegura que el paciente tiene cáncer u otra prueba si
el paciente es no oncológico. Este trámite pasó de durar tres días a menos de 24
horas.
Entre las dificultades actuales los opioides no se dispensan en todas las farmacias
hay cinco farmacias en la capital que los dispensan y los fines de semana algunas
permanecen cerradas. También no existen en el país tabletas de morfina y
oxicodona de liberación rápida.
Los hospitales nacionales y privados tienen cada uno sus propios reglamentos de
prescripción de opioides.
Las unidades hospitalarias también cuentan con otros medicamentos esenciales:
metoclopramida,
buscapina,
haloperidol,
carbamazepina,
amitriptilina.
Medicamentos como el metilfenidato, antidepresivos, acetato de megestrol no
están disponibles en estas unidades solo a nivel privado.
Educación en CP
Existen 6 facultades de medicina en El Salvador y actualmente solo la facultad de
medicina de Universidad Dr. José Matías Delgado imparte la asignatura desde el
2013 como materia optativa para los alumnos de quinto año de medicina (en El
Salvador la carrera dura 8 años) a partir del 2015 será obligatoria y tendrá el
nombre de Medicina Paliativa con un aproximado de 40 alumnos.
El resto de facultades se imparten temas aislados en materias como medicina
interna, enfermería, psicología. Hay posibilidades que la Universidad Alberto
Masferrer inicie la asignatura también en la facultad de medicina.
Desde el 2012 en diversos congresos de estudiantes, médicos internistas,
enfermería. Se han impartido conferencias sobre los cuidados paliativos.
No hay universidades que impartan diplomados o maestrías en Cuidados
Paliativos, Tampoco existe la especialidad en medicina paliativa en El Salvador.
En el país hay tres especialistas en medicina paliativa entrenados en el extranjero y
dos que han hecho sus estudios on-line con prácticas en el Hospital Divina
Providencia.
Investigación en CP
No hay artículos publicados sobre los cuidados paliativos en El Salvador.
La subdirección de educación e investigación del Hospital Divina Providencia está
haciendo intentos por publicar algunos trabajos.
Hay aproximadamente 3 trabajos de investigación realizadas por estudiantes de
enfermería y medicina de la Universidad Nacional sobre diversos tópicos de
medicina paliativa. Estos trabajos fueron realizados para obtener el título
universitario y por iniciativa de los estudiantes.
Entre 2012 y 2013 un especialista salvadoreño ha publicado cuatro artículos (dos
revisiones sistemáticas, una serie de casos y una carta al editor) y ha presentado 2
poster en el congreso mundial celebrado en Praga 2013. Dichos trabajos fueron
realizados durante su especialización en España.
En 2013 tres estudiantes de medicina presentaron la tesis: “Uso de la vía
subcutánea. Una alternativa a para El Salvador”. Como aporte de la tesis realizaron
una guía clínica del uso de esta vía alternativa para los hospitales de nacionales.
Dicha tesis esta en vías de publicación. La guía se ocupa en el Hospital Nacional
Zacamil, las enfermeras de medicina interna
y cirugía realizaron un
entrenamiento.
Reglamentaciones políticas relacionadas con los cuidados Paliativos
No existe una ley nacional que regule la prestación de Cuidados Paliativos en El
Salvador.
El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social creo la Comisión Nacional de
Dolor y Cuidados Paliativos, la cual ha puesto en marcha la creación de seis
unidades.
No existe un programa de red de cuidados paliativos en El Salvador, todos los
servicios actúan de manera aislada. Hay una iniciativa de tener una reunión
mensual interhospitalaria con el objetivo de iniciar una red médica de atención.
Pastrana T, De Lima L, Wenk R, Eisenchlas J, Monti C, Rocafort J, Centeno C (2012). Atlas de
Cuidados Paliativos de Latinoamérica ALCP. 1a edición. Houston: IAHPC Press.
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2
www.hospitaldivinaprovidencia.org/es/historia.php
3
www.diariooficial.gob.sv/diarios/do-2010/01-enero/25-01-2010.pdf
4
www.elsalvador.com/mwedh/nota/nota_completa.asp?idCat=47859
Diario Oficial Tomo No 398. Ministerio de Salud, decreto legislativo No 1008. 22 de febrero de
2012.
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