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GUIA DE MANEJO ENFERMERIA
CELULITIS Y ULCERAS
PROCESO:
SUB PROCESO:
HOSPITALIZACION ATENCION HOSPITALIZACION
GUIA DE MANEJO
GUIA DE ENFERMERIA CELULITIS DE OTRAS
PARTES DE LOS MIEMBROS Y ULCERAS
SOBREINFECTADAS
SERVICIO MEDICINA INTERNA
1 PISO
HOSPITAL SAN JUAN BAUTISTA
CHAPARRAL TOLIMA
ELABORO:
REVISO:
APROBO:
FIRMA:_______________
FIRMA:_______________
FIRMA:______________
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GUIA DE MANEJO
_____
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NOMBRE_ADRIANA
NOMBRE_____________
NOMBRE____________
CASTRO_____________
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CARGO:
CARGO:
CARGO:ENFERMERA
ULCERA
Definición
Podemos definir las úlceras por presión como zonas localizadas de necrosis que
tienden a aparecer cuando el tejido blando está comprimido entre dos planos, uno
las prominencias óseas del propio paciente y otro una superficie externa. Afectan
al 9% de los pacientes ingresados en un hospital y al 23 % de los ingresados en
instituciones geriátricas. El tratamiento y la detección precoz acelera la
recuperación y disminuye las complicaciones.
CAUSAS
Se producen por una presión externa prolongada y constante sobre una
prominencia ósea y un plano duro, que origina una isquemia de la membrana
vascular, lo que origina vasodilatación de la zona (aspecto enrojecido),
extravasación de los líquidos e infiltración celular. Si la presión no disminuye todo
desemboca en necrosis y ulceración.
Este proceso puede continuar y alcanzar planos más profundos, con destrucción
de músculos, aponeurosis, huesos, vasos sanguíneos y nervios.
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HOSPITALIZACION ATENCION HOSPITALIZACION
GUIA DE MANEJO
Presión: Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la
gravedad,
provocando
un
aplastamiento
tisular
entre
dos
planos,
uno
perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.).La presión
capilar oscila entre 6- 32 mm. de Hg. Una presión superior a 32 mm. de Hg.,
ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no
se alivia, necrosis de los mismos.
Fricción: Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo
roces, por movimientos o arrastres.
Fuerza Externa de Pinzamiento Vascular: Combina los efectos de presión y
fricción (ejemplo: posición de Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede
provocar fricción en sacro y presión sobre la misma zona).
FACTORES DE RIESGO
Fisiopatológicos:
Como consecuencia de diferentes problemas de salud, lesiones Cutáneas:
Edema, sequedad de piel, falta de elasticidad, trastorno en el Transporte de
Oxigeno:
Trastornos
vasculares
periféricos,
éxtasis
venoso,
trastornos
cardiopulmonares, deficiencias Nutricionales (por defecto o por exceso): Delgadez,
desnutrición, obesidad, hipoproteinemia, deshidratación, trastornos Inmunológicos:
Cáncer, infección, alteración del Estado de Conciencia: Estupor, confusión, coma,
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deficiencias Motoras: Paresia, parálisis, deficiencias Sensoriales: Pérdida de la
sensación dolorosa.
Derivados del Tratamiento:
Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnósticos.
- Inmovilidad Impuesta, resultado de determinadas alternativas terapéuticas:
Dispositivos/aparatos
como
escayolas,
tracciones,
respiradores.
- Tratamientos o Fármacos que tienen acción inmunopresora: Radioterapia,
corticoides,
citostáticos.
- Sondajes con fines diagnósticos y/o terapéuticos: Sondaje vesical, nasogástrico.
Situacionales:
Resultado de modificaciones de las condiciones personales, ambientales, hábitos,
etc.
-
Inmovilidad:
relacionada
con
dolor,
fatiga,
estrés.
- Arrugas en ropa de cama, camisón, pijama, objetos de roce, etc.
Del Desarrollo:
Relacionados con el proceso de maduración.
-
Niños
Lactantes:
rash
por
el
pañal...
- Ancianos: Pérdida de la elasticidad de la piel, piel seca, movilidad restringida.
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Del Entorno:
Deterioro de la propia imagen del individuo en la enfermedad, la de educación
sanitaria a los pacientes, la de criterios unificados en la planificación de las curas
por parte del equipo asistencial, falta o mala utilización del material de prevención,
tanto del básico como del complementario, la desmotivación profesional por la
falta de formación y/o información específica, la sobrecarga de trabajo del
profesional.
CLASIFICACION
Fase I: Ulceración de tejido blando que dura 24 horas o mas. Eritema no
blanqueable de piel intacta que anticipa la marca de la ulceración cutánea.
Fase II: Ulceras de espesor completo que penetran la dermis. El tejido
subcutáneo permanece intacto. La ulcera es mas superficial y su aspecto clínico
es el de abrasión, ampolla o cráter.
Fase III: Perdida de la piel de espesor completo con daño de tejido subcutáneo;
puede extenderse hasta la aponeurosis pero no a través de ella. La ulcera se
observa como un cráter profundo con o sin socavación del tejido adyacente.
Fase IV: Perdida de piel de espesor completo con destrucción extensa, necrosis
tisular o afección del músculo, hueso o estructuras de sostén. Puede haber
exposición del hueso.
LOCALIZACIÓN
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Habitualmente en las zonas de apoyo que coinciden con prominencias o máximo
relieve óseo. Las áreas de más riesgo serían la región sacra, los talones, las
tuberosidades isquiáticas y las caderas.
CELULITIS
DEFINICIÓN
(Literalmente significa inflamación de las células) en medicina, es entendida como
una inflamación de los tejidos conectivos celulares subcutáneos. Un tipo de tejido,
conjuntivo, areolar, densamente poblado por células en especial, adipocitos.
Está causada por una infección bacteriana, que puede venir de bacterias
exógenas o de la flora cutánea normal.
A menudo ocurre cuando la piel se ha roto: heridas, cortes, quemaduras,
picaduras de insecto, y otros. Se trata a base de antibióticos, o con cirugía en
casos graves.
CAUSAS
picaduras de insectos o mordedura de animal, pruritos, cirugía reciente, pie de
atleta, quemaduras, sarpullidos y otras heridas sin desinfectar
La celulitis se debe a unos tipos de bacterias que entran en la piel cuando ésta se
rompe por algún punto (que no siempre es visible).
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Las bacterias que causan inflamación suelen ser: Haemophilus influenzae,
Streptococcus del grupo B que han pasado por hemólisis, Streptococcus
pneumoniae.
Los Streptococcus de grupo A y los Staphylococcus son los principales causantes.
Normalmente viven en la superficie de la piel (flora cutánea) pero no causan
infección hasta que la piel se rompe.
Es común que la celulitis se dé en zonas del cuerpo desprotegidas, como los
brazos, piernas o cara.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Celulitis en una pierna, La celulitis se caracteriza por un enrojecimiento,
inflamación, calor y dolor en la zona infectada, otros síntomas pueden incluir fiebre
o dolores de cabeza, en casos avanzados, se pueden ver franjas rojas (como
dedos) a lo largo de la zona afectada, la inflamación puede extenderse
rápidamente (en cuestión de horas), o puede tardar días en desarrollarse.
DIAGNÓSTICO
La celulitis se da amenudo por medio del diagnóstico clínico.
Los cultivos de sangre no siempre identifican el organismo causante.
Normalmente sólo dan positivo si el paciente desarrolla una sepsis general.
Hay condiciones que pueden parecer celulitis; por ejemplo:

trombosis venosa profunda, que se puede diagnosticar por ultrasonografía.
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
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dermatitis por éxtasis, que es una inflamación de la piel debida a una mala
circulación sanguínea.
TRATAMIENTO
Cuando la celulitis es leve, se trata con ezquema de antibióticos . También se
recomienda reposo y poner en alto la parte afectada.
Si los antibióticos por vía oral no funcionan o si el paciente tiene también fiebre, es
posible que sean necesarios antibióticos por vía intravenosa. Si la infección forma
un absceso, se puede hacer una incisión quirúrgica para drenar la pus.
En casos serios, la celulitis se puede extender a la sangre (causando sepsis) o a
otros tejidos, especialmente huesos (causando osteomielitis). En estos casos, o
cuando la terapia por antibióticos no funciona, puede ser necesario el
desbridamiento quirúrgico.
Es posible que al administrar antibióticos, la infección mejore un poco pero
después empiece a ir a peor; esto es debido a la eliminación de las bacteria del
organismo. Se recomienda mucha observación durante este período, pues puede
parecer que el antibiótico no está actuando cuando sí que lo está haciendo.
DURACIÓN
Una vez tratada con antibióticos, la celulitis suele tardar menos de una semana en
desaparecer. En casos más serios puede tardar meses en solucionarse por
completo.
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Si no es tratada, puede resultar en consecuencias severas como gangrena o
incluso provocar la muerte.
FACTORES DE RIESGO
Los ancianos y personas con un sistema inmunitario debilitado tienen más riesgo
de contraer celulitis.
Los diabéticos también tienen más riesgo de celulitis, especialmente en el pie,
pues su enfermedad causa problemas en la circulación que facilitan la aparición
de úlceras que a menudo se infectan.
Los medicamentos inmunosupresores, VIH y otras enfermedades que debilitan el
sistema inmunitario, también facilitan la infección.
Las enfermedades que afectan a la circulación de la sangre en las piernas y pies,
como las varices, también son factores de riesgo para la celulitis.
PREVENCIÓN
Una buena higiene y el cuidado de las heridas disminuyen el riesgo de celulitis.
Toda herida debe ser limpiada, curada y las vendas deben cambiarse diariamente
o cuando se mojen o ensucien.
Si la herida es profunda, está sucia, o hay riesgo de que contenga cuerpos
extraños, se precisa atención médica.
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PLAN DE CUIDADO NUMERO 1
DIAGNOSTICO
1. Disminución de la perfusión tisular sobre prominencias óseas R/C presión
continuas sobre estas zonas.
2. Alteración de la perfusión distal R/C incapacidad de irrigación.
3. Trastorno de la integridad cutánea relacionada con insuficiencia vascular.
4. Éxtasis sanguíneo R/C deficiencia de flujo sanguíneo venoso.
5. Alteración en la continuidad de la piel R/C daño celular.
6. Dolor en miembros inferiores R/C disminución de perfusión distal.
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7. Deterioro de la integridad de la piel R/C alteración de la superficie cutánea y
el proceso infeccioso de esta ultima.
RESULTADO ESPERADO
Por medio de las intervenciones de enfermería el paciente mejorara su estado de
salud ,entendiendo su patología,manejando su entorno y disminuyendo su estado
de ansiedad.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
1. Analice, registre e interprete el resultado de los paraclinicos (serie blanca).
2. Supervise y/o gestione la administración de una dieta hiperproteica.
3. Valore presencia de: piel enrojecida, resequedad, turgencia, eritematosa,
brillante, inflamada, caliente y sensible al tacto.
4. Valore presencia de celulitis en términos de: bordes mal definidos y no
palpables.
5. Valore presencia de ulceras y describa las en términos de: profundidad en
cm, diámetro en cm, fase, ubicación, color del lecho de la herida, secreción
(color, olor, consistencia).
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6. Valore presencia de fatiga, fiebre, escalofríos y mialgias.
7. Realice curación de la herida una vez al día (o dependiendo de la situación
clínica del paciente) aplicando técnica aséptica.
8. Administre medicamentos (antibióticos) según criterio medico.
9. Tenga en cuenta los 5 correctos a la hora de administrar los medicamentos.
10. Aplique
cuidados
de
enfermería
específicos
para
la
medicación
administrada.
11. Realice cambios posturales cada 2 h o menos dependiendo de la clínica del
paciente.
12. Mantenga al paciente en una posición distinta al decúbito dorsal el mayor
tiempo posible.
13. Motorice los signos vitales cada 4 horas (enfatizando en la temperatura).
14. Almohadille las prominencias óseas.
15. Mantenga la piel limpia y seca.
16. Hidrate y lubrique la piel regularmente.
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17. Realice toma de laboratorios según criterio medico.
18. No use en la higiene de la piel soluciones alcohólicas que la pueden
resecar.
19. Vigile la aparición de eritemas en las zonas de presión por turno.
20. Tenga en cuenta en nivel educativo y socioeconómicos del paciente y su
familia para brindar la educación necesaria
21. Enseñe al paciente y/o a sus cuidadores la técnica aséptica, su importancia,
materiales para la realización de la curación en casa.
22. Enseñe al paciente y a sus familiares la importancia de realizar los cambios
de posición, como mantener una posición especifica y como aliviar la
presión en las prominencias óseas.
23. Enseñar al paciente y a su familia que toda la educación que se le ha dado
sirve como complemento del cuidado que se le da tradicionalmente de
acuerdo a sus creencias, siempre y cuando este no represente un riesgo
para el paciente.
24. Repita la educación al paciente y a sus cuidadores las veces que sea
necesario.
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PLAN DE ALTA HOSPITALARIA
NOMBRE;
SERVICIO:
FECHA DE EGRESO:
DIAGNOSTICO DE EGRESO:
TRATAMIENTO AMBULATORIO




Educar al paciente y su familia
CUIDADOS EN EL HOGAR

La celulitis parece de poca
sobre como se realiza el
relevancia
control de citas.
patologías como las crónicas
En donde deben sacar la
pero la importancia radica en
próxima cita de control.
que si es mal tratada puede
Documentos necesarios para
diseminarse rápidamente a
sacar la cita medica .(general
los
y/o especialista)
produciendo
septicemia
Explicar al paciente y su
gangrena
en
familia como se debe tomar
avanzados.
los medicamentos ordenados
en la formula medica.

tejidos
ante
otras
circundantes
o
casos
Usar artículos que puedan
ayudar a reducir la presión,
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PROCESO:
SUB PROCESO:
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
GUIA DE MANEJO
Enseñar los signos de alarma
como
por los cuales debe consultar.
espuma, almohadas que se
almohadillas
consiguen
en
de
tiendas
de
suministros médicos.

Consumir
comidas
bien
balanceadas y saludables.

Hacer ejercicio diariamente,
incluyendo los ejercicios de
rango de movimiento para los
pacientes inmóviles.

Mantener la piel limpia y
seca.
Las
sufren
personas
de
necesitan
que
incontinencia
tomar
medidas
adicionales para limitar la
humedad.

Enseñar al paciente y a sus
familiares la importancia de
realizar
los
cambios
de
posición, como mantener una
posición especifica y como
aliviar
la
presión
en
las
prominencias óseas.

Enseñar al paciente y/o a sus
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SUB PROCESO:
HOSPITALIZACION ATENCION HOSPITALIZACION
GUIA DE MANEJO
cuidadores técnica aséptica,
su
importancia,
materiales
para la realización de la
curación en casa si no se
tiene
acceder
la
posibilidad
a
un
centro de salud.
hospital
de
o