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Infecciones de vías respiratorias inferiores
Dr. Campos
BRONQUITIS AGUDA
Generalidades
Se trata de una inflamación a nivel bronquial. Las etiologías usualmente son virales tales como el coronavirus, rinovirus, influenza
o parainfluenza. Algunos agentes atípicos incluyen Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y Bordetella pertussis.
Diagnóstico
Presentación clínica
Los síntomas incluyen tos con o sin producción de esputo que dura más de 5 días y puede ser indistinguible de una infección d e
vías respiratorias superiores en etapas iniciales. La presencia de fiebre es poco común.
Exámenes diagnósticos
El diagnóstico es clínico y no se recomienda la toma de cultivos de esputo. En pacientes febriles, con manifestaciones sistémicas o
adultos mayores, debe descartarse la presencia de neumonía clínica o radiológicamente y deben realizarse estudios para descartar
infección por influenza dependiendo de la temporada y de los patrones locales de la enfermedad. Una tos que se prolongue por
más de 2 semanas en un adulto debe ser evaluado por B pertussis con un cultivo de secreciones nasofaríngeas o una PCR.
Tratamiento
 El tratamiento es sintomático y debe ser dirigido a controlar la tos: se puede utilizar dextrometorfano 15mg VO c/6h
 No se recomienda el uso de agentes antimicrobianos de rutina a menos que se haya diagnosticado B pertussis.
 El tratamiento del B pertussis consiste en claritromicina 500mg VO BID por 14 días o azitromicina 500mg VO una dosis única
seguida por 250mg VO c/24 h por 4 días más.
 Los casos de B pertussis deben reportarse al departamento de salud local para trazar a las personas expuestas y la
administración de una profilaxis posexposición con azitromizina.
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Generalidades
El agente etiológico más común es el Streptococcus pneumoniae, el cual cada día las sepas multiresistentes son más y más
comunes. La neumonía ocasionada por agentes atípicos tales como la Legionella pneumophila, C pneumoniae o M pneumoniae no
pueden ser diagnósticados clínicamente. El virus influenza y otros virus respiratorios también pueden ocasionar neumonía en
adultos. El Staphylococcus meticilina resistente (MRSA) es una causa importante de neumonía necrotizante severa.
1|Infecciones de VRI
Diagnóstico
Presentación clínica
Es común encontrar fiebre y síntomas respiratorios tales como tos con producción de esputo, disnea y dolor torácico de tipo
pleurítico (en pacientes inmunocompetentes). Dentro de los signos que tenemos puede haber taquipnea, crépitos o datos de
consolidación a la auscultación.
Exámenes diagnósticos
 En pacientes hospitalizados, la detección del agente etiológico debe incluir un cultivo de esputo que debe teñirse con tinción
de Gram y un hemocultivo antes de iniciar antibioticoterapia.
 De sospecharse de un agente atípico, debe obtenerse el antigen urinario para Legionella. Se pueden enviar especímenes para
inmunoensayo, inmunofluorescencia o PCR con el fin de detectar patógenos atípicos o virales. Las serologías pueden contribuir
a identificar varios patógenos atípicos dentro de ellos: C pneumonia, C burnetii & Hantavirus.
 Una radiografía de tórax debe de realizarse y esta puede mostrar consolidación lobar, infiltrados intersticiales o lesiones
cavitarias que confirmen el diagnóstico.
 La broncoscopía con fibra óptica es utilizada para la detección de microorganismos menos comunes, sobre todo en pacientes
inmunocomprometidos; así como con el fin de identificar lesiones anatómicas, realizar biopsia de tejidos para histopatología y
obtener cultivos cuantitativos.
Tratamiento
 La mayoría de pacientes puede manejarse de forma ambulatoria aunque en todos debe evaluarse la severidad de la
enfermedad, presencia de comorbilidades y oxigenación. Existen guías publicadas en las que se detallan régimenes empíricos
con un énfasis en atacar los patógenos más comunes dependiendeo del grupo de riesgo específico. La antibioticoterapia debe
ser ajustada una vez que un microorganismo específico haya sido identificado.
 Pacientes inmunocompetentes: aquellos que no han sido expuestos previamente a antibióticos y que no poseen
comorbilidades deben recibir un macrólido como azitromicina 500mg VO una dosis única seguida de 250mg VO c/24 h por 4
días más /o/ doxiciclina 100mg VO por al menos 5 días.
 Pacientes que recientemente han recibido antibiótico o con comorbilidades deben recibir una fluorquinolona respiratoria (ej.
Moxifloxacina) en monoterapia o un macrólido (azitromicina o claritromicina) que puede ir acompañado de una dosis alta de
amoxicilina (1g VO TID por al menos 5 días).
 Los pacientes hospitalizados deben ser tratados con ceftriaxona 1g IV diario o cefotaxime 1g IV c/8h más un macrólido
(azitromicina o claritromicia), o monoterapia con una fluorquinolona respiratoria. La duración mínima de la terapia debe ser de
al menos 5 días pero usualmente se deja por un poco más ya que las guías dicen que el paciente debe estar afebril por 48-72
horas con signos de mejoramiento clínico antes de descontinuar la antibioticoterapia.
 En pacientes críticamente enfermos, la adición de azitromicina o una fluorquinolona respiratoria a un - lactámico
(ceftriaxona, cefotaxime, ampicilina-sulbactam) es necesario para proveer cobertura contra L pneumophila. La cobertura
contra MRSA con vancomicina o linezolid también debe considerarse. La administración IV de penicilina G, permanece un
fármaco eficaz en el tratamiento de Spneumoniae sensible ya que este alcanza concentraciones altas en tejido pulmonar. Para
la cobertura de Pseudomonas aeruginosa, se recomienda una fluorquinolona antipseudomónica (ej. Ciprofloxacina,
levofloxacina)
2|Infecciones de VRI
ABCESO PULMONAR
Generalidades
Los abcesos pulmonares típicamente son el resultado de aspiración de la flora oral. Es común encontrarse con infecciones
polimicrobianas y pueden involucrar anaerobios orales (Prevotella spp., Fusobacterium nucleatum, Actimonyces spp. y
estreptococos anaeróbicos y microaerofílicos), bacilos entéricos gram negativos (K pneumoniae) y S aureus. Dentro de los factores
de riesgo tenemos presencia de enfermedad periodontal y otras condiciones que predisponen a los pacientes a aspirar contenido
orofaríngeo.
Diagnóstico
Presentación clínica
Usualmente estas infecciones son indolentes y pueden semejar un cuadro de tuberculosis pues puede haber disnea, fiebre,
escalofríos, sudoración nocturna, pérdida de peso y tos productiva de esputo putrefacto o sanguinolento que puede persistir por
varias semanas.
Exámenes diagnósticos
La radiografía de tórax es sensible y típicamente revela infiltrados con cavitación y niveles hidroaéreos en ciertas áreas del pulmón
tales como los lóbulos inferiores o segmentos posteriores de los lóbulos superiores. Un TAC puede ayudar a proveer información
anatómica adicional.
Tratamiento
 La terapia antibiótica debe consistir en una fluorquinolona antineumocóccica (ej moxifloxacina, levofloxacina) más
clindamicina, o monoterapia con un - lactámico/inhibidor de -lactamasas (ej. Ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam,
amoxicilina-ácido clavulánico) o un carbapenémico (meropenem, imipenem). El MRSA puede causar lesiones cavitarias
similares a abcesos, en cuyo caso la cobertura ATB es con vancomicina o linezolis.
 El drenaje percutáneo o resección quirúrgica es reservada para enfermedades refractarias a antibioticoterapia que usualmente
involucran abcesos grandes (>8cm) o infecciones con gérmenes resistentes.
BIBLIOGRAFÍA
The Washington Manual of Medical Therapeutics. 34th Edition. 2014
Nota: este documento es un resumen de lo que dice el Manual Washington sobre el manejo de infecciones de VRI; esto pues el Dr
Campos no quiso darme la ppt pues dijo que las preguntas de esta parte las iba a sacar precisamente de este manual.
Resumen por: Daniela Méndez [email protected]
3|Infecciones de VRI