Download Honduras 2016 Formulario de Postulacion para la Seleccion

Formulario de Postulación para la Selección Agentes de Cambio
Honduras 2016
Agentes de Cambio – FES América Central”
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1. El siguiente Formulario de Postulación, es el primer paso para poder participar en el
proceso de selección de la generación 2016 de Agentes de Cambio en Honduras.
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Complete los siguientes espacios con los datos que se solicitan.
1. Datos Personales
Apellidos:
Nombre completo:
Número de cédula:
Edad y Fecha de nacimiento:
Sexo o Identidad de Género
Estado civil
Soltera(o)
Casada(o)/Unión Libre
Ocupación principal actual
(Profesión u oficio):
Dirección residencial completa:
Teléfono de vivienda:
Celular:
Teléfono del trabajo:
Fax (personal o de trabajo):
Correo electrónico trabajo:
2. Datos de la organización que representa y por la cual está postulándose
Nombre de la organización
Dirección de la organización:
Tel y Fax de la organización:
Principal acción actual de su
organización
Puesto que desempeña en esta
organización:
Persona de contacto en su
organización:
Teléfono de esta persona
contacto como enlace futuro
con el Programa:
Correo electrónico de la persona
contacto:
Las tres principales funciones que Usted desempeña en su organización. Breve por favor:
1.
2.
3.
a) En cuáles tipos de Organizaciones Sociales y Políticas participa además (Marcar con X)
Acción Social
Indígena
Afro descendiente
Juvenil
Ambiental
Medio de Comunicación
Campesina
Municipal/ Local/ Comunitaria
Cooperativa
Género
Cultural
Partido Político
Derechos Humanos
Sindical
Deportiva
Social Empresarial
Estudiantil
Solidarista o Solidaria
Diversidad Sexual
Discapacidad
Mujeres
Otro tipo de proyección social
b) Indique los nombres de las organizaciones en que participa y su principal tarea en c/u.
Nombre de la organización
Tarea principal que realiza en esta organización
3. Indique ¿Por qué quiere participar en el Programa de Agentes de Cambio?
4. Defina dos expectativas acerca del programa Agentes de Cambio
5. ¿Qué conocimientos o Experiencias puedes aportar a tus compañeros en el Programa de
Agentes de Cambio?
III. De resultar seleccionado(a) contará con el respaldo de la Coordinación de Proyectos de la Fundación
Friedrich Ebert para que usted tramite sus permisos de estudio o de trabajo.
Por mi firma abajo, declaro que toda la información dada en este formulario es completa y exacta. El haber
divulgado información no veraz referente al proceso de selección, será argumento para negar mi admisión y
provocar mi eventual retiro del programa.
Me comprometo 100% al programa y a la práctica del respeto a la diversidad de ideas y las condiciones o
limitaciones de las personas participantes y grupos sociales representados durante el Programa Agentes de
Cambio 2016. En ese sentido, estoy al tanto que La FES se reserva el derecho de cancelar mi participación del
programa de formación, si mis acciones durante el programa, difieren de los postulados y los valores del
mismo.
Entiendo que, a menos que pida específicamente de otra manera, cualquier fotografía tomada en el Programa
se puede utilizar en la impresión y las publicaciones electrónicas producidas por la Fundación Friedrich Ebert.
Firma
Fecha