Download ATTN: Patient Financial Services Suite #2600 - FA

1227 E. Rusholme Street, Davenport, Iowa 52803
Tel: 800-250-6020
Para los servicios provistos por:
Genesis Medical Center Davenport
Genesis Medical Center Silvis
Genesis Medical Center DeWitt
Genesis Medical Center Aledo
Instrucciones para la Solicitud de Asistencia Financiera
La misión de Genesis Health Systems es proveer cuidado de calidad y compasivo a todos
aquellos que lo necesiten. Manteniéndose fiel a la misión, Genesis provee un programa de
Asistencia Financiera para todos aquellos que lo necesiten de manera justa e
indiscriminadamente. Los fondos son apartados anualmente para asistir a aquellos pacientes que
indican una necesidad financiera. Esta solicitud no garantiza la asistencia financiera, pero inicia el
proceso de revisión para su consideración. Para poder continuar brindando ese cuidado, Genesis
debe mantener la responsabilidad fiscal.
La Ley de Descuento para pacientes sin seguro de los hospitales de Illinois entró en vigor el
4/1/2009. El campus de Genesis Health Systems en Silvis ofrece a los residentes de Illinois sin
seguro descuentos financieros adicionales. Por favor contacte a un representante de servicios al
cliente para mayor información acerca de los descuentos para los residentes de Illinois sin seguro.
Los representantes de servicios al cliente pueden ser contactados al 563-421-3408 o al 800-2506020.
Instrucciones para la Solicitud de Asistencia Financiera:
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Complete la solicitud con tinta y adjunte solamente copias de los
documentos requeridos, los originales no serán devueltos.
Genesis Health System solicita copias de diversos elementos, éstos se
requieren para todas las personas responsables que viven en el hogar, si
alguna parte es negada, esto podría resultar en la denegación.
Las personas responsables que reciban cualquier ayuda de cualquier
persona para gastos básicos, deberán incluir una afirmación por escrito
de dicha persona.
Una vez que la solicitud junto a la información solicitada son recibidas, se
notificará a la persona responsable a la mayor brevedad posible. Si
hubiera una solicitud de información adicional, dicha solicitud deberá ser
realizada lo más pronto posible desde el momento en que la información
original ha sido recibida.
Nosotros asistiremos en la solicitud para obtener la tarjeta médica
mediante el Departamento de Servicios Humanos del estado para
asegurar la cobertura de salud completa.
Envíe la solicitud completa dentro de los 30 días a:
Genesis Medical Center
ATTN: Patient Financial Services Suite #2600 - FA
1401 West Central Park Avenue
Davenport, IA 52803
La Asistencia Financiera no será provista en las siguientes situaciones:
Actualizado 12.2015
Services Provided By:
 Genesis Medical Center Davenport
 Genesis Medical Center Silvis
 Genesis Medical Center DeWitt
 Genesis Medical Center Aledo
1227 E. Rusholme Street, Davenport, Iowa 52803
Tel 800-250-6020
SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA
A. Cualquier porción del balance de pago de la cuenta o que se espera sea pagado por
una tercera parte no calificará para asistencia financiera.
B. La información fraudulenta brindada en cualquier momento del proceso no calificará
para asistencia financiera. Los ejemplos incluyen, pero no se limitan a nombre,
domicilio, empleador/empleo, ingresos y bienes. También se incluye si hubiera un
cambio en la posición financiera luego de que la asistencia financiera fuera brindada y
el hospital / establecimiento no es notificado del cambio de esta posición.
Solamente Para Uso Interno:
FA
SELF UNC____
Estoy solicitando asistencia financiera para el pago de los servicios de salud provistos por Genesis.
Comprendo que debo proporcionar cierta información para la revisión y determinación de mi elegibilidad.
Además, entiendo que completar este formulario no garantiza ninguna asistencia. Toda la información
debe ser completada.
 Asistencia Financiera  Descuento de IL Ambos
Nombre del Paciente:
Empleador del Paciente:
Domicilio del Paciente:
Domicilio del Empleador:
Teléfono del Paciente:
Teléfono del Empleador:
N° de Seguro Social del Paciente:
Fecha de Nacimiento del Paciente:
Estado Civil:  Soltero
 Casado
 Viudo
 Divorciado
 Separado
Persona Responsable (garante) del pago de la factura:
Nombre del Garante:
Empleador del Garante:
Domicilio del Garante:
Domicilio del Empleador:
Teléfono del Garante:
Teléfono del Empleador:
N° de Seguro Social del Garante:
Fecha de Nacimiento del Garante:
Estado Civil:  Soltero
 Casado
 Viudo
 Divorciado
 Separado
Cantidad de Dependientes:
Nombre del Dependiente:
Edad: Nombre del Dependiente:
Edad:
Nombre del Dependiente:
Edad: Nombre del Dependiente:
Edad:
Nombre del Dependiente:
Edad: Nombre del Dependiente:
Edad:
Actualizado 12.2015
Recursos (Ingresos / Bienes de la familia del Garante)
Salario (Propio)
(Cónyuge)
(Otro miembro de la familia)
Granja o Empleo Propio
Asistencia Pública
Seguro Social
Compensación por Desempleo
Beneficio de Huelga
Pensión Alimenticia
Manutención de los hijos
Asignación de familia militar
Pensiones
Ingresos por dividendos, intereses, renta
Indicar: Mensual/Anual
____________
Gastos / Responsabilidades (Mensuales) de la familia del garante
Hipoteca/Renta
*
Seguro médico
Servicios
Seguro del automóvil_______________
Teléfono
Facturas médicas _______________
Alimento
Hospital
_______________
Empresas financieras
Médico
_______________
Uniones de crédito
Medicamentos
_______________
Préstamos automóvil
Gastos Totales ___________________
* Si ninguno, Fuente de vivienda
¿Es dueño de un hogar?
Sí ( ) No ( )
Si la respuesta es sí,
Valor estimado:
Monto adeudado de hipoteca:
Adicionalmente, por favor proporcione copias de los siguientes documentos:
__ Licencia de Conducir o Tarjeta de identificación
__ Pruebas de todas las facturas médicas adeudadas
__ Últimos dos talones de pago o documentación de desempleo –o__ Su último formulario de presentación de impuestos federales o estatales, completos y firmados
o
__ Copias de los resúmenes bancarios
__ Decisión en cuanto a la solicitud de Medicaid / cobertura título 19 (Si aplica)
__ Prueba de cualquier otro ingreso percibido en los últimos 30 días
__ Otro:
RECONOCIMIENTO Y FIRMA:
Actualizado 12.2015
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Declaro bajo pena de perjurio y cancelación de cualquier acuerdo previo que las respuestas que he provisto son
verdaderas y correctas al mejor de mis conocimientos.
Estoy de acuerdo con informar al proveedor de servicios, dentro de los 10 días, si hubiera cualquier cambio en
mis ingresos, propiedades, gastos, (o de las personas que represento en su nombre), o de las personas que
viven en el hogar, o si hubiera algún cambio de domicilio.
Comprendo y doy permiso a Genesis Health System, sus afiliados y representantes para investigar y verificar
toda la información provista en esta solicitud. Todas las afirmaciones estarán sujetas a verificación mediante el
contacto con mi empleador, banco, buró de crédito, y búsquedas de registros.
Comprendo que Genesis debe mantener toda la información provista confidencial por ley.
Además, estoy de acuerdo, que en consideración por recibir servicios de salud como resultado de un accidente o
herida, el reembolso al hospital de los beneficios de cualquier litigio o acuerdo resultante de dicho acto.
Comprendo que si no califico para servicios no compensados, seré personalmente responsable de los cargos de
los servicios provistos por Genesis, o puedo apelar la decisión por escrito con documentación adicional.
Comprendo que es mi responsabilidad informar al hospital de las visitas futuras deberán ser consideradas para Asistencia Financiera.
Firma
Actualizado 12.2015
Fecha