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LIQUEN PLANO
Liquen plano es una enfermedad dermatológica crónica relativamente común, a menudo afecta a
la mucosa oral. El extraño nombre de la enfermedad fue provisto por el médico británico de
Erasmus Wilson, quien lo describió por primera vez en 1869. Los líquenes son plantas primitivas
compuestas por algas simbióticas y hongos. El término planus en latín significa "plano". Wilson,
probablemente pensaba que las lesiones de la piel tenían una apariencia lo suficientemente
similar a los líquenes que crecen sobre las rocas, para merecer esta designación. A pesar de que el
término liquen plano sugiere una condición fúngica plana, la evidencia actual indica que se trata
de un trastorno mucocutáneo mediado inmunológicamente.
Una variedad de medicamentos pueden inducir lesiones que aparecen clínicamente idénticas a la
forma idiopática de la condición; sin embargo, el término mucositis liquenoide (o dermatitis
liquenoide, dependiendo del sitio en cuestión) es probablemente un nombre mejor para las
alteraciones relacionadas con los medicamentos. Del mismo modo, material extraño que
inadvertidamente se va incrustando en la encía puede provocar una respuesta del huésped que se
denomina gingivitis liquenoide de cuerpo extraño. Los informes de infección por hepatitis C
asociados al liquen plano aparecen de vez en cuando en la literatura, por lo general de los países
mediterráneos, pero esto no parece ser una asociación significativa en los Estados Unidos o Gran
Bretaña. Recientemente, estudios epidemiológicos cuidadosamente controlados no apoyan la
asociación del liquen plano con infección por hepatitis C. Sin embargo, las influencias genéticas
presumiblemente pueden influir en la expresión de liquen plano en poblaciones seleccionadas.
La relación entre el estrés o la ansiedad para el desarrollo del liquen plano es objeto de
controversia, y en la mayoría de casos citados parecen ser anecdóticos o por falta de controles
adecuados. Aquellos estudios que utilizaron cuestionarios psicológicos a menudo encontraron un
incremento en el nivel de ansiedad de estos pacientes; sin embargo muchos pacientes a los que se
les ha dicho que presentan liquen plano están conscientes de que la ansiedad está asociada a este
desorden. Si el conocimiento de esto puede influenciar en la forma en que contestaron el
cuestionario psicológico es debatido. Un estudio intentó el uso de cuestionarios psicológicos para
resolver esta duda. Los pacientes con liquen plano no tenían mayor grado de estrés en sus vidas
en comparación con las parejas por edad y sexo en los pacientes de control. Podría ser que el
estrés no influye en la patogénesis del liquen plano, sin embargo, una explicación alternativa
podría ser que aquellos pacientes que tienen liquen plano simplemente responden de esta
manera a los niveles de estrés que no inducen lesiones en otras personas.
Características clínicas:
 La mayoría de los pacientes con liquen plano son adultos de mediana edad. Es raro que los
niños se vean afectados. Las mujeres predominan en la mayoría de las series de los casos,
por lo general en una proporción de 3:2 sobre los hombres.
 Aproximadamente 1% de la población puede tener liquen plano cutáneo. La prevalencia
del liquen plano oral es de entre 0. 1% y el 2,2%.
 Las lesiones cutáneas de liquen plano han sido clásicamente descritas como pápulas
poligonales, moradas y pruriginosas. Estas por lo general afectan a las superficies de
flexión de las extremidades. Excoriaciones pueden no ser visibles a pesar del hecho que la
lesión es pruriginosa, debido a que el paciente siente dolor cuando se rasca.
 Un examen cuidadoso de la superficie de las pápulas de la piel revela una fina red, de
líneas blancas entrelazadas (estrías de Wickham). Otros sitios de implicación extraoral
incluyen el glande del pene, la mucosa vulvar y las uñas.
 Básicamente hay dos formas de lesiones orales: reticular y erosiva.
Liquen plano reticular:
Liquen plano reticular es mucho más común que la forma erosiva, pero la forma erosiva
predomina en varios estudios. Esto es probablemente debido al sesgo de referencia (ya que la
forma erosiva es sintomática, y es por eso que el paciente en mayormente referido a un centro
académico por una evaluación).
La forma reticular usualmente no causa síntomas y afecta a la mucosa bucal posterior bilateral.
Otras superficies de las mucosas orales también pueden estar implicadas al mismo tiempo, tales
como el dorso y bordes laterales de la lengua, la encía, el paladar, y borde del bermellón.
Liquen plano reticular se llama así debido a su patrón característico de líneas blancas entrelazadas
(estrías de Wickham), sin embargo, las lesiones blancas pueden aparecer como pápulas en algunos
casos, estas lesiones no suelen ser estáticas, pero aumentan y disminuyen durante semanas o
meses. El patrón reticular puede no ser tan evidente en algunos sitios, tales como el dorso de
lengua donde las lesiones aparecen más como placas queratósicas con atrofia de las papilas. En
adición, mucoceles superficiales pueden desarrollar dentro de o a la par de, áreas mucosas que
están involucradas con liquen plano.
Liquen plano erosivo:
Liquen plano erosivo, aunque no es tan común como la forma reticular es más significativa
para
el
paciente
debido
a
que
las
lesiones
suelen
ser
sintomáticas.
Clínicamente son zonas atróficas eritematosas con ulceración central de diversos grados. La
periferia de las regiones atróficas es por lo general rodeada por finas estrías, blanco radiante.
A veces, la atrofia y ulceración están confinadas a la mucosa gingival, produciendo el patrón de
reacción llamada Gingivitis Descamativa. En tales casos, las muestras de biopsia deben ser
obtenidas por estudios microscópicos de luz y de inmunofluorescencia perilesional del tejido
penfigoide cicatricial, porque el
pénfigo vulgar puede aparecer en una forma similar.
Si el componente erosivo es severo, la separación epitelial del tejido conectivo subyacente puede
ocurrir. Esto da como resultado la presentación relativamente rara del liquen plano ampollar.
Diagnóstico:
El diagnóstico del liquen plano reticular regularmente puede basarse únicamente en los hallazgos
clínicos. El entrelazado de estrías blancas bilaterales en la mucosa bucal posterior es virtualmente
patognómonico. Dificultades en el diagnóstico podrían surgir si hay candidiasis superpuesta en la
lesión porque el organismo podría distorsionar el patrón reticular típico y característico del líquen
plano.
El líquen plano erosivo es a veces más difícil de diagnosticar (basados en los hallazgos clínicos
únicamente) en comparación al líquen plano reticular. Si el típico estriado blanco y la mucosa
eritematosa y atrófica están presentes en la periferia de áreas de ulceración bien demarcadas en
la mucosa bucal posterior bilateralmente, entonces el diagnóstico podría darse sin necesidad de
hallazgos histopatológicos. Sin embargo, una biopsia es frecuentemente necesaria para descartar
cualquier otra lesión ulcerativa o erosiva, como el lupus eritematoso o estomatitis ulcerativa
crónica.
Especímenes de lesiones liquenoides erosivas aisladas, particularmente esas en paladar blando,
en borde y vientre de lengua o en piso de boca, debe realizárseles una biopsia para descartar
lesiones premalignas o malignas. Otra condición que podría verse como una lesión aislada de
líquen plano, tanto clínica como histológicamente, es la reacción liquenoide a la amalgama
dental. (Ver página 354; reacciones liquenoides.)
Tratamiento y pronóstico:
El líquen plano reticular es típicamente asintomático, y no necesita tratamiento. Ocasionalmente,
los pacientes afectados pueden presentar una candidiasis sobrepuesta lo que los lleva a referir una
sensación quemante en la mucosa oral. En este caso, se requiere terapia antifúngica. Algunos
investigadores recomiendan reevaluaciones anuales de las lesiones reticulares de líquen plano.
El líquen plano erosivo puede causar molestias debido a las áreas úlceradas en la boca. Como es
una lesión de tipo inmune, se recomiendan los corticosteroides. Las lesiones responden
positivamente al tratamiento sistémico de corticosteroides, pero usualmente no es necesario
llegar a un tratamiento tan drástico. Un corticosteroide tópico fuerte (como fluocinonida,
betametasona, clobatesol en gel) aplicado varias veces al día en las áreas más afectadas
usualmente es suficiente para sanar en 1 o 2 semanas. Algunos investigadores han recomendado
ungüentos compuestos de corticosteroides y base adhesiva de metilcelulosa, pero el paciente
podría no sentirse complacido porque este material es difícil de aplicar. Se debe advertir al
paciente que sin lugar a dudas, la lesión puede volver a aparecer, y que en estos casos, debe
volver a aplicar los corticosteroides. Además, se debe tomar en cuenta la posibilidad de iatrogenia
al causar candidiasis asociada al uso de corticosteroides. Aunque el uso de agentes como
retinoides tópicos, tacrolimos, o ciclosporina se ha indicado en casos de liquen plano erosivo
reincidente, los reportes acerca de su eficacia han sido contradictorios. Incluso, sus efectos
adversos son significativos, y en el caso de la ciclosporina, el precio es limitante. Algunos
investigadores sugieren que los pacientes con líquen plano erosivo se evalúen cada 3 a 6 meses,
particularmente si las lesiones no son típicas.
La cuestión en cuanto al potencial maligno del líquen plano, particularmente de su forma erosiva,
aún no está resuelto. La mayoría de casos de transformación maligna están pobremente
documentados. Algunos de estos casos pueden no haber sido verdadero líquen plano, sino más
bien haber sido leucoplasias displásicas con infiltrado inflamatorio liquenoide secundario que
simulaba ser líquen plano (“displasia liquenoide.”) Además, se puede argumentar que como tanto
el liquen plano como el carcinoma de células escamosas no son raros o poco comunes, algunas
personas pueden tener ambas lesiones simultáneamente, y estos procesos no estar relacionados
entre sí. Por otra parte, los investigadores dicen que el epitelio atrófico del líquen plano puede ser
más susceptible a la acción de carcinógenos, dando como resultado un riesgo elevado de
transformación maligna. Un estudio examinó las características moleculares del líquen plano
reticular clásico, comparando la pérdida de heterocigosidad en el supuesto gen supresor tumoral
con lesiones de varios grados de displasia epitelial oral, carcinoma de células escamosas, mucosa
oral normal y lesiones orales reactivas. El perfil molecular del líquen plano resulto ser similar a la
mucosa oral y a las lesiones reactivas, lo cual provee menos soporte al concepto de que el líquen
plano sea precanceroso. Otro estudio evaluó la taza de transformación maligna del líquen plano
típico comparado con las “lesiones liquenoides.” Las lesiones liquenoides tenían algunas
características de líquen plano, pero no eran totalmente representativas, ni clínica ni
histológicamente, de esta enfermedad. Estos investigadores encontraron que no hay
transformación en el líquen plano característico, aun cuando algunas lesiones liquenoides
evolucionan a carcinomas de células escamosas. Para resolver esta cuestión, se necesitarían
estudios clínicos prospectivos adicionales con criterios clínicos e histopatológicos estrictos para
definir el líquen plano oral. Si existe potencial maligno, es bastante bajo. La mayoría de los casos
reportados han sido de pacientes con la forma erosiva o la llamada forma de placa del líquen
plano.